嗜铬细胞瘤误诊分析

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关键词 嗜铬细胞瘤 诊断 感染性心肌炎

资料与方法

例1 患者，女，17岁，因突然头痛、恶心呕吐、心悸24小时于2007年1月17日入院，1天前在家务劳动中无任何诱因突然剧烈头痛，全身大汗淋漓，频繁恶心呕吐，呈喷射状，病程中无腹痛腹泻。既往：阵发性心悸气短史3年，否认高血压病史，否认慢性肝肾疾病史，否认头痛史。查体：T35.7℃，P160次／分，R26次／分，BP60/50mmHg，发育正常，营养中等，神清，表情淡漠，呼吸略促，口唇轻度发绀，瞳孔等圆，颈软，双肺无叩浊，呼吸音清晰，心界不大，心音低钝，心率160次／分，节律规整无杂音，腹部平坦，柔软，肝脾未触及，双肾末触及，无移动性浊音，双下肢无浮肿，血常规WBC24×103/L，RBC4.80×1010/L，Hb130g/L，心电示窦性心动过速，心中136次／分，心电轴不偏，T波I、avL倒置，脑脊液，心肌酶，便常规，尿常规正常，血糖正常。临床诊断：感染性心肌炎，失液性休克。经营养心肌，抗感染，支持对症治疗，症状有好转，心率仍为120次／分，血压波动在125～105/90～70nmHR，至1月28日下午病情突然加重，血压骤升至200/120mmHg剧烈头痛，恶心呕吐，面色苍白，大汗淋漓，始疑及嗜铬细胞瘤诊断，急检双肾上腺B超，于右肾上方肝右叶下方可见6.0cm×5.6cm实质性肿物，中心部呈无回声暗区，余呈中等略强回声，边界清，规整，包膜完整，提示：右肾上腺嗜铬细胞瘤，又经1天观察对症治疗，最高血压达220/140mmHg，最低血压60/50mmHg。10月29日纠正临床诊断：右肾上腺嗜铬细胞瘤，转上级医院手术治疗。

例2 患者，男，35岁，因间歇性头痛、头晕、恶心呕吐2年，每年发作10余次，发作时首次测血压时明显增高，可自行缓解，曾先后诊断原发性高血压病2次住院治疗，应用降压药数日病情可缓解，缓解后无任何症状。于2007年5月14日因上述症状再发加重而再次入院。无高血压家族史。查体：T36.5℃，P102次／分，R18次／分，BP240/110mmHg。神清，语言流利，呼吸尚平稳，双侧瞳孔等大同圆，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺无叩浊，呼吸音清晰，心界不大，心音正常，心率102次／分，节律规整，各听诊区未闻及杂音，腹部平坦，柔软，肝脾未触及，双肾未触及，无移动性浊音，双下肢无浮肿，神经系统无定位体征。辅助检查：心电图、双肾B超及化验血尿常规、空腹血糖、肝肾功能离子等均正常，心脏彩超示主动脉增宽。诊断：原发高血压病。给予常规降压治疗，病情不见好转，住院第2天行双肾及肾上腺CT检查示：右肾上腺嗜铬细胞瘤直径3cm。纠正临床诊断：右肾上腺嗜铬细胞瘤，转上级医院手术治疗。

讨 论

据文献记载嗜铬细胞瘤90％起源于肾上腺髓质，肿瘤组织持续或间断释放大量儿茶酚胺，导致持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。

本组例1突然起病24小时，是由于儿茶酚胺持续释放兴奋a受体，心率持续增快160次／分，使每搏输出量锐减，导致低排高阻型休克。由于心肌缺血，心电图示缺血性改变。T波T、avL倒置，造成误诊。

由于嗜铬细胞瘤属罕见疾病，本例出现剧烈疼痛，恶心呕吐，面色苍白，人汗淋漓，与感染性心肌炎的临床征象明显不符，但末能引起足够的重视，抗休止治疗后，血压一度恢复正常，认为是好转征象，以至误诊误治12天。本例提示对出现原因不明的血压突然升高与降低伴剧烈头痛代谢紊乱者应常规检查双肾上腺B超，有条件单位应做CT检查。

本组例2反复诊为原发高血压病。误诊原因是：①由于我院医疗条件有限，目前尚不能做相关检测。②医生对本病的认识不足。病人若出现阵发性高血压或持续性高血压波动大，并有明显的交感神经亢进表现及青年急进性高血压伴随一些难以解释的临床症状(如休克、肺水肿或分娩时血压骤然升高)，并排除肾性高血压、高血压病家族史，应高度警惕嗜铬细胞瘤的可能性。