肝胆外科手术后27例胆漏的原因分析及防治
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[摘要] 目的 分析肝胆手术后发生胆漏的原因，探讨其防治对策。 方法 回顾性分析近5年在我科实施的肝胆外科手术1 531例，发生胆漏27例（1.76%）。根据我国肝胆外科手术后发生胆漏的主要原因，从以下三个方面作统计学分析：手术部位分析分为胆部操作与肝部操作；主客观分析，分为主观原因与客观原因；年龄分析，分为>45岁及≤45岁。 结果 27例胆漏并发症中，21例保守治疗，4例行腹腔镜手术治疗，1例行B超下穿刺导管引流术治疗，1例中转开腹手术治疗。 结论 手术操作技术及经验的欠缺是发生术后胆漏的主要原因，术前应详细分析病变部位的病理及解剖，从而预防术后胆漏发生。
[关键词] 胆漏；肝胆外科；原因
[中图分类号] R619+.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）06-0133-02
Postoperative bile leakage and the prevention: an analysis of 27 cases
ZHANG Ke
Department of General Sugery, the Fourth People's Hospital of Changde City in Hunan Province, Changde 415000, China
[Abstract] Objective To analyze the causes of bile leakage after surgery. Methods A retrospective analysis of the past 5 years in our department to implement the 1 531 cases of hepatobiliary surgery, bile leakage occurred in 27 cases (1.76%). According to the common reasons of bile leakage after surgery, make the following three statistical analysis: surgical site analysis, operation of liver and bile; Subjective and objective analysis, divided into subjective and objective reasons; Age analysis, divided into > 45 years and ≤ 45 years of age. Results Twenty-seven patients with biliary leakage complications, 21 cases of conservative treatment, 4 cases of laparoscopic surgery, a routine B-percutaneous catheter drainage in the treatment, 1 patient conversion to surgery. Conclusion Surgical technique and the lack of experience is the main reason for postoperative bile leakage. The preoperative and pathologic anatomy of the lesion are analyzed in detail, thus preventing bile leakage occurred.
[Key words] Bile leakage; Hepatobiliary surgery; Causes
肝胆外科手术是临床中常见的手术，由于肝胆局部解剖学的复杂性，则增加了肝胆外科手术的难度。若术者缺乏较高的技术水平或者经验，容易发生术中术后并发症，如术中术后的大出血、胆漏、梗阻性黄疸及胆管炎、膈下感染及脓肿及术后肝衰竭等。其中胆漏在肝胆外科手术的并发症中发生率较高，若不及时发现及治疗则可能引起化学性腹膜炎，从而导致化脓性腹膜炎甚至休克等不良后果[1]，同时也给患者带来剧烈的疼痛。因此有必要分析其原因，以便根据不同原因采取不同的处理方法[2]。本研究主要分析近5年发生的肝胆外科手术后27例胆漏，探讨其原因及防治策略，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年3月～2010年9月在我科实施肝胆外科手术共1 531例，发生胆漏27例（1.76%）。所有实施肝胆手术的患者均符合手术适应证。胆漏患者中男性16例，女性11例，年龄19～74岁，平均45.42岁。主要表现为局限性或弥漫性腹部疼痛，腹腔引流管内引流出多余正常术后表现的胆汁，经影像学检查及穿刺、手术证实胆汁，符合胆漏诊断[3]。发现胆漏时间3 d～1周。
1.2 研究方法
（1）根据我国肝胆外科手术后发生胆漏的主要原因，将1 531例肝胆外科手术按手术部位分析，分为：①胆部操作组，共1 450例，胆漏27例（包括胆囊切除术17例、胆总管探查及切开取石T管引流术10例）；②肝部操作组，共81例，为肝囊肿开窗引流术。（2）根据我国肝胆外科手术后发生胆漏的主要原因，将1 531例肝胆外科手术按主客观原因分析，分为：①主观组，即主观原因引起的胆漏，共21例，包括医源性肝外胆管损伤3例、T管放置及拔除4例、钛夹钳夹不全5例、结扎线滑脱9例；②客观组，即客观原因引起的胆漏，共6例，包括双胆囊管畸形1例、迷走胆管1例、局部粘连致解剖不清3例、患者体质及疾病因素1例。（3）根据我国肝胆外科手术后发生胆漏的主要原因，将1 531例肝胆外科手术按患者的年龄分析分为：①>45岁组，共846例，胆漏20例；②≤45岁组，共685例，胆漏7例。
1.3 统计学方法
本研究为定性资料，采用卡方检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义，采用SPSS17.0统计学软件分析。
2 结果
27例胆漏并发症中，21例保守治疗（占77.8%），4例行腹腔镜手术治疗（占14.8%），1例行B超下穿刺导管引流术治疗（占3.7%），1例中转开腹手术治疗（占3.7%）。根据上述资料，分析肝胆外科手术部位与胆漏的关系，见表1；分析肝胆外科手术中的主客观原因与胆漏的关系，见表2；分析肝胆外科手术中患者年龄与胆漏的关系，见表3。
3 讨论
肝胆外科手术过程中包括胆道切开、显露、引流及缝合等操作，若术者缺乏较高的操作技术或者经验，则容易引起胆漏。胆漏为胆汁或含胆汁的混合液持续向胆道外异常流出。胆汁液具有强烈的化学刺激性，发生胆漏后可刺激临近脏器，发生化学性腹膜炎，若合并细菌感染则可转化为弥漫性细菌性腹膜炎，患者疼痛难忍。凡是涉及胆道或与胆道相邻脏器的手术操作均有可能会引发胆漏，常见的手术方式包括胆囊切除术、胆总管探查及切开取石T管引流术、胆肠吻合术、肝叶切除术、肝囊肿开窗引流术、肝门胆管癌根治术、肝外伤手术及胰腺的手术等。手术中由于操作不当、手法粗略及对病变部位的病理或解剖因素的认识不足，是造成胆漏常见的原因[4]。这些原因常见的有肝创面缝合不严、医源性肝外胆管损伤、T管放置不严密、钛夹钳夹不全、肝叶切除残端胆管结扎不全、结扎线滑脱、双胆囊管畸形及迷走胆管术中未发现、副胆管的损伤及遗漏、局部粘连致解剖不清及患者体质及疾病因素等。
本研究中，胆部操作共发生27例胆漏，胆漏率为1.86%；肝部操作主要为肝囊肿开窗引流术，未发生胆漏。主观组比客观组易于发生胆漏（P < 0.01），说明术者操作技术及失误明显关系到胆漏的发生，而手术的难度及病变部位的复杂性则对胆漏的发生影响较小；此外，年龄>45岁组比≤45岁组更易于发生胆漏（P = 0.0440），说明与患者年龄有关的体质因素对术后胆漏的发生也存在一定关系。
胆漏在肝胆外科手术的并发症中发生率较高，应在术前及术中做好充分的防范措施预防术后胆漏。术前应结合患者病历资料充分评估病情，掌握患者病变部位的病理及解剖特点，选择恰当的手术方式。尤其要在术前及术中认真辨认手术相关器官正常与异常解剖。对于年纪较大、体质差或伴随其他疾病的患者，应做好充分的围手术期准备，使患者更好地耐受手术，加快手术部位的创面愈合，防止窦道形成。术中要尽可能排除可疑管道，一旦发现则予以结扎或缝合并关闭手术创面。处理胆管时，应保持胆管通畅，缝合时使用无损伤的针线保持胆管黏膜的完整性，避免缝合过松或过紧。分离胆管时，避免分离过深从而损伤肝包膜[5]。术中出血时，应辨别出血来源，避免盲目钳夹止血从而破坏肝胆总管。对于胆管残端的处理，应将结扎线的节打牢防止滑节出现及防止松脱；应用钛夹时，避免夹闭的组织过多或第二个夹夹在第一个夹上，从而造成钛夹钳夹不全。放置T管时，要特别注意引流的通畅；拔除T管时，应注意T管行程弯曲及拔管方向的问题。以上因素应引起术者的充分认识，处理不当均可能发生术后胆漏。
术后胆漏的治疗，多可采用保守治疗，本研究为77.8%。因为肝胆外科手术常规置有腹腔引流管，只要严密观察患者、保持引流管通畅加上创面修复，胆漏具有自限性[6，7]。对于包裹性胆漏可行B超下穿刺导管引流术治疗[8，9]。对于并发弥漫性腹膜炎或严重并发症的患者，则应尽快手术治疗。
手术操作技术及经验欠缺是发生术后胆漏的主要原因，同时，术前应详细分析病变部位的病理及解剖，在手术中注意避免人为因素引起的胆漏，选择恰当的手术方式，以有效避免肝胆手术后胆漏。
[参考文献]
[1] 李立海. 肝胆手术后并发胆漏的诊断和治疗[J]. 河北医学，2005，1212（11）：1085-1086.
[2] 吴青松，凌亚非，王建南. 肝胆手术后胆漏的原因及处理对策[J]. 岭南现代临床外科，2010，42（10）：81-83．
[3] Lo CM，Fan ST，bu CL，et al. Biliary complication after hepatic resection.Risk factors，management，outcome[J]. Arch Surg，1998，133（2）：156-161.
[4] 张军，李文美. 腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及防治[J]. 中国医药科学，2011，1(6)：34-35.
[5] 陈国强，李雪石. 医源性胆漏临床分析[J]. 内蒙古中医药，2011，30（5）：21.
[6] Nagano Y，Togo S，Tanaka K，et al. Risk factors and management of bile leakage after hepatic resection [J]. World J Surg，2003，27：695-698.
[7] Capussotti L，Ferrero A，Vigano L，et al. Bile leakage and liver resection：where is the risk[J]. Arch Surg，2006，141：690-694.
[8] Erdogan D，Busch OR，van Delden OM，et a1. Incidence and management of bile leakage after partial liver resection[J]. Dig Surg，2008，25（1）：60-66.
[9] 欧阳环，邓辉. 胆漏原因分析及对策[J]. 中国医药导报，2011，8（1）：164-165.
（收稿日期：2011-11-29）