脊柱疾病患者围手术期压疮的预防研究
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摘要：从脊柱疾病患者压疮形成的原因即疾病因素、围术期因素和脊柱患者围手术期压疮形成的部位分析了脊柱患者围手术期的压疮高危因素；通过对脊柱患者压疮的预防即培训护理人员掌握评价压疮高危因素标准、做好压疮高危预见、通过宣教提高患者及家属预防压疮的意识和方法，实施术前、术中、术后相应的预防措施的规范和个性化，对脊柱患者围手术期压疮的预防进行了补充，提高护理质量和患者满意度。
关键词：脊柱；围术期}压疮；预防
中图分类号：R473.6
文献标识码：A
文章编号：1008―2409(2007)05―1162一03
压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。我国卫生部在等级医院评审和质量年检查中已将压疮作为衡量护理任务的标准之一，将发生压疮视为未提供一个符合标准的护理行为的证据。据研究，压疮在矫形科病房、创伤病房、神经内科病房、重症监护病房和老年病房中高发。创伤中的骨科患者多需卧床休息治疗，很容易发生压疮，一旦发生压疮，不仅给患者带来痛苦，而且影响治疗效果，易发生感染，严重者可导致死亡。在压疮的防治中，预防是最重要的部分，压疮预防也是长期困扰临床护理实践的难题。在脊柱疾病的患者围术期压疮的预防中，国内护理同仁进行了大量的研究。现综述如下。
1 脊柱疾病患者压疮形成的原因研究
1.1 疾病因素
1.1.1 脊椎疾患、脊柱骨折者包括椎间盘突出、椎管狭窄、椎体滑脱、脊椎体结核、脊椎骨折等有痛症的患者因难以忍受翻身的疼痛，对于预防压疮所采取的翻身措施不能采取主动的配合，往往为减轻疼痛而采取强迫。国外有关学者提出，在69.75mmHg压力下，组织持续2h以上就能引起不可逆损伤，据统计，骨折患者无论是术前还是术后，对翻身持反对态度者占85％，认为可以翻身者占10％，自愿配合翻身者占5％。而且，据报道，90％以上的骨科患者及家属不了解压疮的相关知识，只有2％的患者及家属因患过压疮或护理过压疮患者才略懂压疮的危害及预防手段。因此该类患者易发生压疮。
1.1.2脊椎损伤致截瘫患者据有关资料报道，脊椎损伤患者压疮发生率在25％～85％，此类患者因截瘫平面以下部位无感觉、不能随意翻动等，使受压部位承受压力过久及皮肤经常受到潮湿、摩擦等物理性刺激。行颅骨牵引特殊的患者及其家属缺乏压疮相关的知识。因此，截瘫患者极易发生压疮。
1.2 围术期因素
1.2.1术前因素 对于脊柱疾病及骨折患者，由于上述疾病因素使压疮的形成具有了相当大的危险因素。而对于创伤造成的骨折等急性损伤早期对压疮认识还应注意到患者有关应激心理障碍因素及患者具有激惹性格也是造成术前压疮的危险因素之一。
1.2.2 术中因素 ①术中压力因素：手术床垫过硬、垫物安置不当、手术操作者的腹部不自觉暂压在患者身上、手术时间长、术中变换及手术操作振动较大时垫失去保护作用、须长时间保持同类姿势者、身体某一部位的皮肤持续承受体重的压迫也可引起压疮。②术中皮肤发生损害的危险因素增加。手术创伤使机体处于应激状态，皮肤抵抗力降低；疼痛及手术使组织器官缺氧及耗氧增加；负重和骨突出处的皮肤较非手术期更易发生压疮；神经组织麻醉使皮肤血运不当，缺氧加重，无氧代谢物堆积，极易发生压疮。③术中皮肤天然保护屏障破坏。手术中血液、冲洗液、渗出液外流，使受压部位的皮肤被浸渍；搬动患者时动作粗暴，造成外层的保护性角化皮肤去除，皮肤的天然保护屏障被破坏，诱发压疮发生。
1.2.3 术后因素 脊柱术后因为平卧压迫止血的目的要求平卧6h后才能翻身。因此，平卧时间长；加之有时伤口敷料时有渗出使腰骶部被浸渍；术前患者腰腿痛的痛域影响患者不敢轻易活动肢体致尾骶部等骨突部受压时间较长；术后应用自控镇痛泵患者有嗜睡、感觉减退的情况使患者睡眠时间延长。主动活动的次数减少；患者平卧位，两侧臀肌的相互挤压可致尾骶及臀裂两侧出现条状压疮；而术后短时间内患者尚不能在腰痛的情况下掌握轴向翻身的方法而致侧卧位时间可能过长时骨突出处受压。
2 脊柱患者围手术期压疮形成的部位
2.1 术前，因牵引、强迫的因素而易在枕部、两肩胛、背部脊突处、骶尾部、双髋部及足跟、左右内外踝部形成压疮。
2.2 术中，因脊柱手术多为俯卧位，而易使受垫托的头顶部、额部、面部两侧颧骨部、下颌、胸部两侧髂前上棘、双膝、双胫骨结节、双足背等部位受压过久而形成压疮。
2.3 术后，因疼痛使用镇痛泵，主动翻身意识不强、方法掌握不当、平卧要求等特殊原因而易在两肩胛部、背部脊突处、骶尾部、双髋部，双足跟、左右内外踝等部位发生压疮。
3 脊柱患者压疮的相应预防措施研究
3.1 传统的预防措施
避免局部长期受压；避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激}增进局部血液循环；增进营养的摄入。在各措施中局部减压是最重要的．传统的减压物为海绵、气垫、水垫、羊皮垫，随着压疮护理的发展现代预防措施又研发了许多新型减压垫，并在护理人员压疮预防意识及患者教育上给予了足够的重视及规范，使压疮的预防措施得以较好落实。
3.2 培训护理人员掌握评价压疮高危因素标准做好压疮高危预见
护理人员对压疮问题的重视和预防意识的提高是防治压疮的基础。在所有评估压疮危险性的工具中，应用最广泛的是Norton量表和Waterlow评估卡。但Norton量表信度和效度较低；Waterlow评估卡特异性低，敏感度却高达100％，Meelley量表更能有效区分患者是低危、中危还是高危群体。护理人员应根据不同的病例采用相应的评分办法进行预见性评分、上报及采取有效的预防措施。
3.3提高患者及家属预防压疮的意识和方法是预防压疮的有效措施
在压疮形成原因中，大部分骨科患者及家属不了解压疮的相关知识。缺乏主动预防压疮的意识和方法，而仅依靠护理人员的定时翻身是不能完全有效达到预防压疮的目的。针对压疮发生原理，间歇解除压迫是预防压疮首要措施，而翻身则是最简单有效的压力解除法。因此可应用互动式预防压疮健康教育的方法调动患者及家属预防压疮的意识并教会自理的方法。张颖芳等采用荞麦皮小枕预防压疮；张美荣采用黍子垫在预防压疮中的应用；陈豫清自制谷粒袋预防压疮58例；王素霞等采用糜子垫在预防压疮中的应用研究等均介绍用植物的种子为原料，利用这些种子、无毒、性凉，起到按摩、减少摩擦力、分散正压力、间歇性解除局部压力及透气性好等特点自行制作减压垫使用，同时利用预防压疮健康宣传手册等资料向患者说明脊柱疾病轴向翻身的特点和作用，教会患者轴向翻身的方法，达到有效减少骨突处压力及配合术后翻身减压的目的。
3.4 术前预防措施
根据围手术期的压疮形成原因分析，在术前即要对患者进行有关压疮知识的教育，使其有足够的认识，并介绍使用各种子类防压疮减压垫；实际表明，温度升高1℃，组织代谢增快，需氧量增加19％。组织在持续受压、缺氧情况下，温度升高则发生压疮的危险性增加。而凉液垫利用垫内液体波浪式的滚动和低温，降低了局部代谢，避免了患者不适。更换1次／2h，能保持皮肤清洁干燥，减少潮湿、刺激。同样橡胶手套、3L液袋用于预防压疮的护理，也起到凉液垫相同的减压作用。往往要注意的是这些减压垫因透气性较差，应更换1次／2h，并用凉水清洗干净待干备用。颈椎骨折颅骨牵引时，采用骶尾部垫高悬空减压法，可有效预防压疮并解决夜班护士翻身时人力不足的难题。而且不会加重脊髓的压迫。对外伤脊髓损伤至截瘫者使用智能型气垫减压床。气垫床的使用虽不能减少主要受压部位，但可以有效减小严重受压部位的平均压强峰值、全身平均压强及严重受压部位面积大小，因此，对预防压疮有实际的意义。
3.5 术中预防措施
根据手术要求选用一定厚度的手术床垫，对消瘦患者加用海绵垫，用约束带时加衬垫。特殊如截石位以软枕垫于骶骨部减少重力对骶尾的压迫。目前，较为先进的是Akton聚合物垫，因其与人体相似，具有独特的粘弹性，并非凝胶、泡沫或液体，形似果冻，用其做成头圈，垫子平整柔软，直接垫于手术患者的受压部位可分散身体各部位的压力。因其成分近似组织故有效地递减了压强度；但注意脊柱手术俯卧位时额部与两侧颧骨部要垫托好，以防眼睛受压造成失明等严重后果；立体轮廓组织垫在术中的运用对受压部位进行支托，可以增加原受力面积的33％，可较好地分散患者身体压力，使骨突部局部压力明显下降，减少了手术压疮形成的发生率。手术患者存在术前病房与手术室交接、术后手术室与病房交接的过程。对于有异常或压疮高危因素的患者要做好交接班，建立手术患者交接班表，与病房护士详细交接手术患者术前、术后皮肤情况，对有问题的皮肤要有性状描写。术后与病房护士交接皮肤，软组织受压变红是正常保护性反应，解除压力后一般30～40min褪色，如持续发红则表明软组织损伤。脊髓手术患者因俯卧位头顶、额部、双颧骨、下颌，胸部两侧髂前上棘、双膝、双胫骨结节易受压，因此对术中皮肤有压红的患者要记录，要进行特殊交班，使病房护士明确术中受压部位，减少或避免术中受压部位继续受压；此外，术中预防措施还要注意给患者保暖，以免躯体循环不良；加强巡视、观察，以保证手术维持及骨突减压部位减压物有效减压。
3.6 术后预防措施
脊柱术后患者多留有伤口引流管及尿管、自控镇痛泵管等。应保证各管的走向不对皮肤造成压迫；保持腰骶部不被伤口渗出而浸渍；术后6h以平卧位压迫伤口出血为主，据报道，术后6h内压疮的发生率为17.9％。因此须间歇予软枕垫背臀部侧30度，侧卧位少时，增加患者的舒适度，使压力再分配，扩大了受压面积，分散了大转子和髂部隆突部分的压力；背部伤口托垫在软垫上，也有压迫止血的作用；双小腿用凉液垫或软垫抬高，使双足跟悬空以减轻双足跟及内外踝受压；手术6h后护理人员定时给患者侧卧30度减压1次／2h，并观察受压骨突部皮肤，也可在骶尾部或髋部骨突处涂凡士林预防压疮，因凡士林为药物附加剂，有适当的粘稠性，润泽皮肤，促进上皮新生，防皲裂脱屑，在局部形成油性膜，并对抗摩擦力和剪切力，可防止尿液对皮肤的刺激和腐蚀，减少了细菌感染的机会；患者取斜坡位时要小于30度角，以防骶尾部产生剪切力。
3.7 加强对压疮的管理工作
加强沟通交流，护理人员对高危压疮者提出预见性意见并采取相应措施，护长分析措施的个性化及合理性，要督促检查措施落实到位情况，并按规定上报护理部以便得到及时的指导，加强与患者及家属的沟通使预防压疮措施得以落实，加强与医生的沟通以便得到相应的指导，并增强对患者的宣教；学习及应用压疮预警干预程序，加强对医护人员、患者及家属有关压疮防治知识的培训，才能确保围手术期患者能得到有效的压疮预防措施，有效地减少不必要的护患纠纷，提高护理工作质量和患者满意度。