肺部良性孤立性结节误诊为肺癌

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【摘要】 目的 通过对几种肺部良性孤立性结节病理基础分析,提出肺部孤立性结节良恶的鉴别诊断方法。方法 回顾1995年1月至2006年12月本院收治的23例临床诊断为肺癌,术后病理证实为肺部良性孤立性结节。结果 肺结核球、炎性假瘤和错构瘤是肺部常见的良性孤立性结节,术前均误诊为肺癌。结论 肺内良性孤立性结节应依据病史和影像学进行鉴别诊断。

【关键词】结核;肉芽肿;浆细胞;肺;误诊;肺肿瘤;错构瘤

肺部良性孤立性球形病灶临床上常误诊为肺癌。现收集本院1995~2006年间术前误诊为肺癌的肺部良性孤立性球形病灶23例,分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 23例肺部孤立性结节病灶均经手术病理证实。肺结核球12例,其中男8例,女4例,年龄30~67岁;炎性假瘤9例,其中男5 例,女4 例,年龄15~53岁;错构瘤2例,女2例,年龄19~7岁。

1.2 临床表现 本组23例症状多无特异性,咳嗽13例,反复发热9例,胸痛10例,痰血3例、胸闷2例。有6例在入院前曾有呼吸道感染史,有2例曾有肺结核病史。

2 结果

2.1 误诊情况 肺结核球误诊12例,肺炎性假瘤误诊9例,错构瘤误诊2例。

2.2 影像学检查结果 所有患者术前均行胸部X线检查,12例行断层胸片检查,16例行电子计算机断层扫描(CT)检查。结节均为孤立性,直径0.7~3 cm,病灶呈圆形或椭圆形。病灶分布:12例结核球中右肺7例,左肺5例,其中两肺上叶尖后段6例,前段1例,下叶背段位5例;9例炎性假瘤中右肺 7例,左肺 2例,其中右上肺叶4例,中叶1例,下叶2例,左肺2例均为上叶;2例错构瘤均位于右肺,其中右肺上叶和右肺下叶各1例。病灶的边缘轮廓:12例结核球中,8例边缘光滑,4例边缘毛糙有较长的毛刺影,其中3例可见棘状突起;9例炎性假瘤中,4例边缘模糊,3例边缘清楚光整,1例边缘毛糙不规则,1例周边有毛刺。出现“桃尖征”1例,“扫帚征”1例,“胸膜凹陷征”1例;2例错构瘤边界清晰。病灶内部结构:12例结核球中,钙化灶7例,空泡征1例,空洞2例。病灶CT增强扫描表现12例结核球中7例无强化,2例呈边缘环状或包壳状强化;9例炎性假瘤中密度均匀5例,密度不均匀4例,其内见斑点状钙化1例,病灶内见小空洞或小泡影1例,余2例示病灶内有略低密度而不均匀;2例错构瘤中有“爆米花样”钙化1例,在同一病灶中存在脂肪和钙化的密度值。

2.3 病理报告 12例肺结核球镜下见结核性干酪样坏死伴部份液化及周围结核性肉芽肿;9例肺炎性假瘤包块呈类圆形,其中6例病变与肺组织分界清楚,3例病变较弥漫,与肺组织分界不清。镜下可见部分肺泡结构消失,大量纤维母细胞、毛细血管增生,浆细胞、淋巴细胞浸润,有的区域液化坏死,周围肉芽组织增生,并散在组织细胞、泡沫细胞;2例错构瘤镜下见肿瘤由软骨、纤维结缔组织、脂肪、平滑肌等组成。

3 讨论

孤立性肺结节(SPN)是指肺实质内直径≤3 cm的圆形或椭圆形的致密影,且不伴有肺门和纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎[1]。往往临床上对孤立性肺结节良恶性的判断感到棘手,而正确区分良恶病灶对于临床治疗和患者的预后至关重要。本文回顾了1995年1月至2006年12月本院收治的23例临床诊断为肺癌,术后病理证实为肺结核球、炎性假瘤和错构瘤的肺部良性孤立性结节。依据肺部孤立性结节的病理基础,就病史和影像学检查所见,提出肺部孤立性结节的鉴别诊断方法,以期提高对肺部孤立性结节的鉴别诊断水平。

3.1 病史在鉴别诊断中的价值 肺内良性球形病变病程相对较长,而肺癌一般病程短,症状进行性加重。虽然仅凭临床症状不易鉴别肺内良恶性肿块,但有些肺内良性肿块也有其特殊的病史及症状。例如肺结核的主要症状是反复低热且病史较长,本组1例41岁男性,出现反复低热、咳嗽、胸痛5个月,因病灶位于左肺上叶前段,两次纤支镜检查仅表现为非特异性炎症改变,刷检、活检及痰涂片找抗酸杆菌均为阴性,因考虑患者年龄在40岁以上,病变发生在肺上叶前段,由此诊断为肺癌,行肺癌切除术和淋巴结清扫。术后病理诊断为肺结核球,由于术前没有经过系统规则的抗结核药物治疗,术后患者并发结核性脓胸,行胸腔闭式引流,教训惨痛。因此,年龄和病变部位不能作为肺部孤立性结节良恶的唯一依据,而应结合病史综合考虑。

3.2 影像学的诊断价值

3.2.1 结核球大多边缘光滑,多有空洞和钙化。本组12例结核球中,8例边缘光滑,4例边缘毛糙有较长的毛刺影,其中3例可见棘状突起。钙化灶7例,空泡征1例,空洞2例。12例结核球CT增强扫描表现为7例无强化,2例呈边缘环状或环状强化。由于绝大部分结核球中央是无血供干酪坏死组织,周边为包膜组织,包膜的内层为含血管的结核性肉芽组织,外层为透明变性的纤维组织,增强时中央干酪坏死无强化,而周边肉芽组织强化,故病灶呈环状强化。Yamashita等[2]研究结节的强化模式,认为肺癌多为不均质强化,结核球为不强化或周边强化,炎性结节可为不均质或均质强化。沈比先等[3]研究CT动态扫描提出,当发现孤立性肺结节无明显强化或环行包膜样强化时孤立性肺结核球诊断即可成立。

3.2.2 肺炎性假瘤当处于早期或急性阶段时,肺内病灶大部分浸润,形态尚无完整包膜,则X线显示边缘可有模糊的毛刺样改变;病程处于慢性阶段时,肿块包膜完整,显示阴影边缘光滑锐利、密度均匀。有时少数可出现类似周围性肺癌的放射样表现,此为炎症吸收不完整的表现。假瘤在多次并发急性炎症时,可造成病体在短期迅速增大。本组误诊的肺炎性假瘤9例中,4例边缘模糊,3例边缘清楚光整,1例边缘毛糙不规则,1例周边有毛刺。“桃尖征”(即表现为局部胸膜增厚粘连的线状及尖角状阴影)是良性肿块的一个特征。回顾本组9例误诊的肺炎性假瘤,1例出现“桃尖征”,1例“扫帚征”,1例“胸膜凹陷征”,由于当时不认识这些征象而至误诊。刘立志等提出,发现以下征象对于肺炎性假瘤的诊断具有重要意义[4]:①桃尖征:其病理基础可能是一种肿瘤包膜粘连,对良恶性肺肿块的鉴别有重要意义;②部分边缘平直征:表现为肿块的某部分边缘平直,似如刀切,可能为病灶肺段或肺叶的边界,该征象在肺癌中未见报告;③空洞或囊性低密度,特别是多囊或蜂窝状者,该征象在肺癌中少见,对肺内肿块的良恶性鉴别有重要价值。CT扫描能更好显示该征象;④胸膜肥厚:假瘤邻近胸膜增厚较多见,CT能更敏感显示胸膜改变,肺癌也可见邻近胸膜增厚,但肺癌胸膜改变多局限于病灶局部,假瘤胸膜改变较广泛,可作为鉴别参考。

3.2.3 肺错构瘤表现为圆形或类圆形块影,边界清楚,可伴钙化,无短毛刺及胸膜牵引征,典型的X线特点“爆米花样”钙化不多见。肺错构瘤CT值常同时存在脂肪和钙化密度。

综上所述,肺炎性假瘤、结核球、肺错构瘤和周围型肺癌的病理基础不一样,但在影像学表现上有许多近似之处,笔者在诊断时要重视病史、仔细全面的分析病变的影像学特征、为临床提供比较准确的诊断。

参考文献

[1] Viggiano RW,Swensen SJ,Rosenow EC.Evaluation and management of solitary and multiple pulmonary nodules.Clin Chest Med,1992,13(1):83 95.

[2] Yamashita K,Mstsunobe S,Tsuda T,et al.Solitary pulmonary nodule:preliminary study of evaluation with incremental dynamic CT.Radiology,1995,194(2):399 405.

[3] 沈比先,阎守芳,陈胜基,等.孤立性肺结核球薄层动态CT扫描及病理对照研究.中国医学影像技术,2003,19(7):890 892.

[4] 刘立志.52例肺炎性假瘤的X线、CT表现分析.医用放射技术杂志,2003,218(10):98.