围术期心肌缺血性损害的诱因及处理

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中图分类号：R541 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0182-02

随着肥胖症、糖尿病、高血压病人的增多常伴发心肌缺血性疾患，可明显增加手术病人的风险[1]，仅就近3年来在围术期发生的心肌缺血性损害的诱发因素及处理进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组24例，男18例，女6例，年龄55～75岁，其中60岁以上者22例（91.6%）手术包括胸部腹部及骨科手术，其中伴发高血压15例，糖尿病8例，BMI>255例，ECG改变包括ST～T改变10例，偶发室早2例，左束支阻滞3例，I°AVB2例，陈旧性MI2例；术前治疗包括降压、降糖药物治疗等。均未应用β受体阻滞药，既往除1例有劳力型心绞痛发作外，其余未发现明显心肌缺血的临床症状。

1.2 麻醉及监测方法

采用全身麻醉20例，硬膜外麻醉3例，硬腰联合麻醉2例，所有病例均采用无创血压，ECG.ＳpaO2进行监测。

1.3 围术期心肌缺血性损害的界定凡入室后至转入AICU或病房1―2d发现的以心肌缺血为诱发因素的心肌缺血性表现（室速、房颤、窦性静止、II°AVB完全性AVB冠状动脉痉挛、冠状动脉综合征，心内膜下心肌梗死，术后MI以及ECG 发现S～T明显抑低（或抬高）T波倒置等均列为本观察范围；其中硬膜外穿刺时发生心脏停搏1例；困难性气管插管发生室速心脏停博1例；术中冠状动脉痉挛2例，冠状动脉综合征3例，窦性停搏2例，房室分离3例，II°AVB2例，室早2联律4例，房颤3例，心内膜下心肌缺血1例。

1.4 诱发因素诱发心肌缺血的诱发因素为综合因素，其中包括原发病（高血压、冠心病、糖尿病等）10例，困难性气管插管、反复刺激声门2例，麻醉中血流动力学改变（高血压、低血压）6例，手术刺激3例，姿位性低血压1例，窦性心动过缓2例。

1.5 临床处理凡在围术期发生心肌缺血引发的心脏事件，首先解除诱因，减少手术麻醉刺激，加深麻醉深度，采用利多卡因，心律平控制心律失常；硝酸甘油钙通道阻滞剂滴注，解除冠状动脉痉挛或扩张冠状动脉，一旦发现冠状动脉综合征，即采用链激酶溶栓及其他支持治疗，本组死于心肺功能衰竭2例，其他均治愈出院。

2 讨论

凡患有冠心病或具有冠状动脉疾患危险的患者（高血压、肥胖、糖尿病等）其围术期缺血的发病率约在20%～63%之间，包括非致命性心肌梗死不稳定心绞痛、无血性心力衰竭、心脏性死亡等缺血性术后心脏事件约在5.5%～53%；而术后心肌梗死、充血性心力衰竭的死亡率却增加21倍[2]；在围术期发生心肌缺血，多因冠状动脉粥样硬化和冠状动脉扩张受限（冠状动脉痉挛），致使心肌氧供、心肌氧需失匹配，而手术前异常心理高血压、麻醉、手术的应激以及血流动力学的改变，（高血压、低血压）和心脏的起搏、传导的异常均可增加围术期的缺血性改变，choi报道[2]1例，在全麻下施行颈部转移瘤切除的病人，在分离靠颈动脉窦的瘤体时，曾四次发现突发性ST段抬高，既往无冠心病和心绞史，术后经血管造影发现右冠状动脉后外侧支远端血管床轻度狭窄，采用麦角新碱激发试验后，发现全部右冠状动脉后外侧支全部闭塞，且伴心绞痛发作。故确认为变异性心绞痛，推测术中ST段的变异与手术刺激颈动脉窦活化迷走神经有关。本组发生心肌缺血性损害直接诱因，包括术前恐惧、紧张、麻醉、手术刺激、手术创伤反应及术后疼痛，血液动力学心理的变化等导致心肌氧供/需失调；除2例术后死于心肺功能衰竭外，其余均经治愈。为安全计，术前应结合病史体检及其他检查，对伴发的高血压冠心病、糖尿病等病人进行认真评估准备。

Priebe认为[3]凡遇围术期有潜在缺血性因素的病人，可采用β―肾上腺能受体阻滞剂，a2―肾上腺性激动剂，阿斯匹林和他汀类药物（stalines）可有效降低O2耗，改善心肌氧供，防止血栓形成，降低围术期死亡率，对其伴发糖尿病BMI>25的肥胖病人采用药物、合理饮食、有氧运动进行控制；术前医护人员应进行个体化心理疏导，防止白大衣高血压（whitecoathypertension），同时应结合病人年龄、病史及手术的大小，进行详细体检及实验室检查，结合缺血因素进行围术期风险评估（或计分）对风险较大的缺血性因素（血压>180mmhg）、主动脉狭窄，多支冠状动脉狭窄及明显心律、心率失常等）和易发心肌缺血性损害的手术（脑、胸、腹部手术等应予以药物、手术、以期改善冠脉循环，选择对心肌氧供氧需影响小的麻醉方法、药物，注意麻醉深度及血液动力学、ＳpO2等的监测，术后进行PCEA（patientecntrolanalgesia）[4]。

参考文献

[1] 曾因明，邓小明，主译.米勒麻醉学.北京：北京大学医学出版社，2006，913～946.

[2] S―S Choi，Y•―J•Lim、J•―H•Bahk，etal•coronaryarteryspasminducedbycarotidsinusstimulation during neek surgery• Br JAnaesth•2003，90：391～394.

[3]H•J•Priebe•Triggers of perioperativemyoeardialischaemia and infaretion•BrJAnaesth•2004，93：9～20.

[4]S•J•Howell，J•W•searandP•foex。Hypertension，hypertensiveheartdisease and perioperativecardiacrisk•Br JAnaesth，2004，92：570～583.