食管静脉曲张破裂出血序贯治疗的疗效观察

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摘要：目的 探讨食管静脉曲张破裂出血序贯治疗的疗效。方法对108例食管静脉曲张破裂出血患者，随机分为内镜下食管静脉曲张套扎治疗（EVL）组52例，食管静脉曲张套扎-硬化序贯治疗（EVL-EIS）组56例。EVL组患者入院后即进行EVL；EVL-EIS组患者入院后即进行EVL，EVL后4～5d行第一次EIS，此后每隔7～10d再行EIS 1次，直至曲张静脉消失或基本消失结果 近期（3个月内）EVL-EIS组、EVL组两组止血率都比较高；但6个月、1年内EVL-EIS组比较EVL组，能降低静脉曲张再出血率。结论食管静脉曲张破裂出血患者采用套扎-硬化序贯治疗疗效较好，可有效预防再出血，且操作安全可行。

关键词：食管静脉曲张；内镜下食管静脉曲张套扎术；内镜下食管静脉硬化剂注射术；序贯治疗

肝硬化门脉高压引起的食管静脉（EV）曲张破裂出血是上消化道出血的常见原因，发病时，病情凶险，出血量大，并发症多，复发率高，远期疗效差，死亡率高。我科自2011年1月~2013年1月期间共收治肝硬化EV曲张破裂出血患者108例，对行食管静脉曲张套扎-硬化序贯治疗（EVL-EIS组）的患者的疗效进行观察，并与同期行食管静脉曲张套扎治疗（EVL组）的患者比较。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2011年1月~2013年1月肝硬化EV曲张破裂出血的住院患者共108例，其中肝炎后肝硬化61例，酒精性肝硬化35例，混合性肝硬化12例。将全部病例随机分为：①EVL组52例：其中男性30例，女性22例，平均（46.2±5.6）岁；肝功能按Child-Pugh分级：A级15例，B级25例，C级12例；根据Soehendra静脉曲张分度：II度33例，III度19例。②EVL-EIS组56例：其中男性33例，女性23例，平均45.4±4.8岁； A级17例，B级26例，C级13例；II度34例，III度22例。两组患者性别、年龄、肝功能分级及静脉曲张分度无差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法两组患者入院后立即进行扩容、止血、抗休克、用质子泵抑制剂和生长抑素衍生物持续静脉滴注等综合治疗措施。EVL组患者入院后即进行EVL，先套扎出血灶或于齿状线开始套扎，后向上螺旋状套扎曲张静脉，直至所有曲张静脉均套扎完全为止，每条曲张静脉套扎3～4环，环间间隔距离约为3cm,每例套扎9～16环不等，平均套扎12.5环。EVL-EIS组患者入院后即进行EVL，方法同上，套扎治疗后4～5d行第一次硬化剂注射术，此后每隔7～10d再硬化治疗1次，直至曲张静脉消失或基本消失，硬化治疗时，镜端戴透明帽，从齿状线开始螺旋向上进行，采用静脉内+静脉旁注射硬化剂（硬化剂选用1%乙氧硬化醇）的联合注射治疗方法，于两个套扎点之间静脉内注射1～3ml，曲张静脉两旁粘膜下注射每点0.5～1 ml，每次硬化治疗总剂量为30～40 ml，硬化完毕后插内镜至胃腔内吸出气体和内容物，并置镜身压迫食管10分钟，观察无活动性出血即退出内镜，术毕。EVL-EIS组56例，每例行EVL 1次，EIS 2～3次；EVL组52例，每例行EVL 1次。

1.3 复查与随访 全部病例经治疗后出血停止，然后分别按术后1个月、6个月、1年内进行随访，统计再出血发生率。于术后6个月～1年复查胃镜了解EV消失情况。

1.4 疗效判定食管静脉曲张消失判定标准［1］：EV消失：指上中下段静脉曲张消失，有时上中段可见白色血栓形成残留静脉，下段可见静脉愈合疤痕；EV基本消失：上中段静脉曲张消失，下段近贲门区可见白色厚壁静脉栓。再出血：本次治疗结束后，再次出现黑便或合并呕血症状。

2 结果

2.1 两组患者各时段内再出血发生情况见表1。

两组患者之间比较，在经过治疗出血停止后3个月内再出血率相近，差异无统计学意义（P＞0.05）；但6个月、1年内再出血率两组之间有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。表明近期（3个月内）两组止血率都比较高，两组再出血率无差异；但6个月、1年内EVL-EIS组比较EVL组，能降低静脉曲张再出血率。

2.2 EV消失率术后6个月～1年复查胃镜EVL组EV消失10例，基本消

15例，EV消失率48.1%(25/52)；EVL-EIS组EV消失31例，基本消失17例，EV消失率85.7%(48/56)；两组经x2检验， x2=17.44，P＜0.001，差异有统计学意义。

2.3不良反应及并发症EVL组治疗后胸骨后轻微疼痛40例，低热13例，EVL-EIS组治疗后胸骨后轻微疼痛38例，低热12例，症状轻，均经对症治疗2～3d后消失。

3 讨论

肝硬化在我国很常见，肝硬化患者门脉高压引起的EV曲张破裂出血一直是困扰临床医生的难题，有效预防再出血是降低死亡率及改善预后的关键。EV出血治疗主要有药物、血管介入、外科手术及内镜下治疗等。单纯药物治疗短期复发出血及死亡率高。血管介入治疗穿刺肝脏具有一定损伤，操作有一定难度，不易普及。外科手术对肝功能分级差、病情危重的患者难以进行，且术后并发症及成功率差别也较大。随着内镜技术的日益发展，内镜下套扎及硬化作为治疗EV曲张出血及再出血的方法，已广泛用于临床。

本文结果显示，近期（3个月内）两组止血率都比较高，表明内镜下治疗（包括EVL、EIS）EV曲张出血近期疗效均显著；但6个月、1年内EVL-EIS组比较EVL组，能降低再出血率，显著提高EV消失率，减少EV曲张复发，表明EVL-EIS比较EVL的中远期疗效更好。考虑与如下几方面有关：①EVL操作简便、创伤小、急诊止血率高，但是多方学者认为EV曲张套扎后EV曲张复发率较高[2]，因为套扎后发生坏死的部位仅限于食管粘膜与粘膜下，固有肌层及其以外的食管部位不发生类似的改变，因此EVL能够对粘膜下的血管起到闭塞作用，而不闭塞食管周围静脉、旁静脉以及经固有肌层连接食管内外静脉的穿静脉，术后侧支循环重新建立，从而导致消失的粘膜下曲张静脉复发[3]。②我们在套扎环未完全脱落前（EVL后4～5d）即行EIS，硬化剂停留在食管静脉内的时间相对较长，有利于提高EIS的疗效，同时EIS可使穿孔静脉、食管周围曲张静脉闭塞，故能产生中远期降低曲张静脉复发和再出血的效果。

综上所述，我们认为对食管静脉曲张破裂出血患者采用套扎-硬化序贯治疗（EVL-EIS）疗效较好，可有效预防再出血，且操作安全可行。不足之处，本文观察的时间还是不够长，有待更远期疗效观察。

参考文献：

[1]丁大洪.食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案[J].中华消化内镜杂志，2000，17（4）：198～199.

[2]陈萍.内镜下食管静脉结扎术治疗食管静脉曲张破裂出血67例分析[J].山东医药，2011，51（7）：69～70.

[3]张亚历.实用消化病学图解诊断与治疗方法[M].北京.清华大学出版社，2009，96.