320例早期乳腺癌保乳手术的临床分析

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【关键词】

乳腺癌；保乳手术；美学效果

作者单位：130012长春,吉林省肿瘤医院乳腺外一科

乳腺癌是危害女性健康最常见的恶性肿瘤，乳腺癌手术从19世纪初Halsted 根治术，20世纪50年代的扩大根治术，60年代的改良根治术到现在已被欧美国家普遍采用的保乳治疗。在新加坡、日本保乳手术的采用率已达到70%~80%［1］。我国保乳治疗病例尚不足10%［2］，但已逐渐被重视并得到推广。吉林省肿瘤医院2000年5月至2010年3月共行保乳手术320例，近期效果良好，术后美容效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 保乳手术患者均为女性，年龄在21～50岁，平均35.5岁。TNM分期:Ⅰ期102例，Ⅱa期196例，Ⅱb期22例。病灶在左乳172例，右乳148例。肿瘤直径均≤3 cm，位于外上象限118例，外下象限52例，内上象限85例，内下象限65例。术后病理：浸润性导管癌229例，髓样癌26例，粘液腺癌17例，小叶癌15例，原位癌20例，导管内癌7例，其他6例。298例行两切口，16例未行腋淋巴结清扫(原位癌和管内癌)。

1.2 手术方法 根据肿瘤所在位置乳晕弧形切口或放射状切口，清扫腋窝淋巴结切口采用弧形小切口，位于隐蔽处。据肿瘤边缘2 cm以上做象限区段切除，包括胸大肌筋膜，同时行内侧缘，外侧缘，侧缘冰冻快速病理，保证切缘净。游离上下切缘端的皮下腺体，做皮下腺体即刻整形，使之缝合后表面不产生皱缩，如果腺体缺失较多，可以只缝合近侧腺体，或只行腺体表面缝合，放置引流管，可使外形达到良好效果，Ⅰ，Ⅱa期乳腺癌只行胸小肌外侧群淋巴结清扫，以保护上肢功能。

1.3 保乳手术适应证 ①乳腺癌原发肿瘤直径≤3 cm。②肿瘤距距离≥2 cm。③腋窝无明显肿大淋巴结或淋巴结转移可能性较小者。④丰满，保乳术后外形美观。⑤患者积极要求保乳手术，术后可以接受综合治疗。欧美国家妇女偏大，保乳要求迫切，所以对肿瘤直径在3～5 cm者也可行保乳手术，部分≥5 cm者术前先行化疗或放疗，再作保乳术。

1.4 综合治疗及随访 320例患者均接受了术后化疗和放疗，ER阳性者行5年内分泌治疗。对保乳手术后患者的心理变化，性生活和婚姻稳定分别进行了通信或复查时问讯调查，298例随访至2010年6月。术后患者均接受了化疗，方案主要为CEF方案(环磷酰胺+表阿霉素+氟尿嘧啶)，部分为TA方案(多西他赛+表阿霉素)，每3周1次，行6个周期。患者在化疗3周期后放疗，腋窝淋巴结无转移，不照射腋窝淋巴结引流区，仅照射患侧乳腺及胸壁，全乳照射剂量为45~50 gy，瘤体床追加10~15 gy；腋窝淋巴结有转移，加行同侧腋窝，锁骨上下区和内乳照射，锁骨上下区用50 gy，内乳照射用25 gy。

2 结果

2.1 局部复发率与生存率 全部患者得到随访，中位随访期22个月(时间3～100个月)，局部复发5例，局部复发率1.6%，远处转移5例，死亡3例, 1例复发病灶约5 cm，其他4例复发病灶

2.2 美容效果评价 按照国家“十五”攻关课题“早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的临床研究”采用的美容评定标准进行评价［3］。优：双乳对称，两侧水平高度相差 ≤2 cm，外形与对侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致的上提或变形，手感与对侧无差别，皮肤正常。良：双乳对称，两侧水平高度相差 ≤3 cm，外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤色素沉着。差：双乳明显不对称，两侧水平高度相差＞3 cm，外形较对侧明显缩小，手感差，皮肤变厚，粗糙。本组320例患者中，符合上述优良标准的有298例，占93.1%；不满意者22例，占6.9%。

3 讨论

保乳手术中肿瘤切除范围及外科技术至关重要，美国多采用肿瘤广泛切除术，切除肿瘤和周围至少1 cm的正常乳腺组织及基底的胸肌筋膜；我国妇女由于较小，保乳手术多采用肿瘤广泛切除术。本院就采用此方法，术中快速病理证实切缘阴性。切缘不净是导致术后复发的首要原因。

术后放疗是防止乳腺癌术后复发的重要手段。放疗的范围包括乳腺及区域淋巴引流区。清扫腋窝的患者如无淋巴结转移，一般不照射腋窝区，即使腋窝淋巴结有转移也不照射，因腋下复发率不足5%。在本组研究中所有患者都接受患侧全乳的放射治疗及瘤床局部加量。如果患者病理检查腋窝淋巴结阳性则加锁骨区放射治疗，如果肿块位于中央或内侧，腋淋巴结转移数3枚以上则加内乳区放射治疗。

术后化疗非常重要，一般采用CEF方案，对于高危乳腺癌可以考虑应用含紫杉类的联合方案。雌激素受体阳性的患者行内分泌治疗，绝经前患者手术后使用三苯氧胺，绝经后患者使用芳香化酶抑制剂，共用5年。

为达到术后良好的美容效果，做乳腺区段切除可以采用乳晕弧形切口或放射形切口，对需行腋窝淋巴结清扫者，腋下另行切口隐蔽性好，2个切口的美容效果优于1个切口［4］。

术中腺体的即刻整形对术后外形的影响非常重要，对行象限切除者，因切除范围较大，如果强行缝合腺体，则会使移位，皮肤产生皱缩。术中将剩余腺体充份游离，包括下乳腺导管，可以消除牵拉力。虽然游离腺体使cooper韧带受到破坏，但仍可保持原有的自然形态，而不下垂，再行腺体缝合，或只缝合腺体表面近侧，术中还应参照健侧，调整，乳晕的位置，残腔放置引流，术后能达到理想的美容效果。

保乳手术使外形保持完整，在不降低生存率的情况下提高生存质量。已被我国乳腺癌患者逐渐接受，提高乳腺癌的综合治疗水平，可以得到满意临床效果和美容效果。

参 考 文 献

［1］ Staradub VL, Hsieh Clauson, et al. Factors that influence surgical choices in women with breast carcinoma. Cancer, 2005,9(5):11851190.

［2］ 唐军，杨名添.乳腺癌保乳综合治疗研究进展.国外医学肿瘤分册，2004，31(2)：129131.

［3］ 宣立学，张宝宁.保乳手术在乳腺癌治疗中的应用.中国实用外科杂志，2003，23(10)：598591.

［4］ 秦贤举，张华，罗文杰. 影响乳腺癌保乳术后外形的因素分析. 中国临床医学，2005,12(5):806808.