步入深水区

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公立医院改革等阻力相对较大的难题，需要在“两会”上获得充分讨论。

2009年3月新医改方案公布，到2010年2月2日《关于公立医院改革试点的指导意见》在国务院常务会议上获得原则通过，新医改走过了开局的一年。在政府加大投入的作用下，医改在医保扩容、硬件建设等方面取得了成绩。

但随着改革逐渐步入深水区，中国政府不得不开始面对公立医院改革等阻力相对较大的难题。如何进一步改革，仍有不明朗之处。

公立医院前景不明

尽管全国有16个城市即将作为国家级试点启动改革，但对很多地方上的卫生官员和医院院长们而言，改革路径仍充满迷雾和荆棘。

首先，如果逐步取消公立医院的药品加成，以降低患者的药品费用负担，由此带来的“损失”该如何弥补，尚无明确着落。虽然政府提出由服务收费和政府补助来补偿，但一方面财政无力提供大额补助，另一方面公立医院又受限于“价廉”的定位，增加服务收费困难重重。

第二个难题则是“管办分开”如何进行。此前，上海、无锡、成都等地在实践中建立了不同形式的医院管理机构，如上海的申康医院发展中心、成都的医管局，作为国有资产出资人的代表，承担政府办医和管理国有资产的职责；卫生行政部门则致力于卫生规划和监督。据悉，上海的“申康”模式得到了部分卫生部官员的青睐。但在很多专家看来，这种模式下的公立医院也并未建立起真正的法人化治理结构，如何协调医院管理机构和卫生行政部门问的关系也将随之成为难题，毕竟这削弱了卫生行政部门的权力。

此外，多元化办医、医师多点执业的改革进展也并不令人乐观。厘清政府、医院、医务人员之间的关系，将是医改良性推进的关键。

基层困局难解

在卫生部部长陈竺看来，基本药物制度是“全面拉动”医改工作的关键，“基层”则是未来医改的主战场。按照他的要求，2010年两会之前，各地要在30％的政府所办的基层医疗卫生机构实施基本药物制度。

与公立医院改革面临的难题类似，基本药物的“零差率”销售等于切断了基层医疗卫生机构的主要收入来源。根据各省市的测算结果，如在30％的基层机构实施，资金缺口少则每年2亿-3亿元，多则10亿元。按照卫生行政部门现有的改革思路，这一缺口主要由各级财政来弥补。但财政部门显然认为负担太重。天津市由医保和财政共同补缺口的做法虽然获得了财政部门的青睐，但该法能否在全国推行犹存不确定性。

此外，2009年9月2日，国务院常务会议决定，从当年10月1日起，在基层医疗卫生机构实施绩效工资。但截至2010年2月，绩效工资的具体方案都未能出台，“充分调动医务人员的积极性”至今仍主要是口号，而未见切实措施。

医保新问题

截至2009年10月底，城镇职工医保、城镇居民医保参保人数达3.74亿，新农合参合人数达8.33亿。三者相加，已达12.07亿，医疗保障体系的全覆盖指日可待。

随之而来的问题是，医保基金是否物尽其用。2008年，全国城镇职工医保和城镇居民医保的基金当年结余率超过30％，累计结余达3400多亿元。这曾在2009年的全国两会上引起了监察部副部长、国家预防腐败局副局长屈万祥等人的关注。如何降低基金结余率，让医保资金可以切实降低参保者的医疗费用负担，是医改不容回避的话题。

这要求医保基金的运行和管理也需加快改革。例如，进一步增加基金的透明度，医保机构也实行“管办分开”，鼓励商业保险机构参与医保基金的管理等。