肠源性脓毒症及脓毒性休克一例

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1 病例介绍

患者叶某，女性，16岁，因“突发气促，口唇、四肢发绀，伴发热7 h”入院。患者于入院前7 h突发气促，口唇、四肢发绀，无咳嗽、咳痰，伴腹痛、以及发热、畏寒；家人急送至当地医院，当时测血压为70/40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），考虑为“脓毒性休克”。给予补液、血管活性药物升压以及美罗培南抗感染等处理后患者症状无明显好转，并出现无尿、间断性四肢抽搐、意识改变，遂转入海南省人民医院急救中心。既往于1个月前有“上呼吸道感染”及发热病史，曾在当地医院就医，予口服百服咛退热治疗后发热症状消失，一周前出现腹部不适、恶心呕吐等消化道症状；入院前一天在当地县医院消化内科门诊，并行胃镜检查提示为：慢性浅表性胃炎。平素体健，无特殊病史。

入院时查体 嗜睡状态，T：38.4℃，P：120次/min，R：36次/min，BP：91/67 mm Hg［去甲肾上腺素1.5 μg/（kg·min）］。口唇发绀，四肢皮肤可见散在花斑，四肢末端发绀、冰冷。咽充血，双侧扁桃体轻度肿大。颈抵抗，双肺呼吸音弱，未闻及明显干湿性啰音。心率154次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不一，未闻及杂音。腹肌稍紧张，脐周有压痛及轻度反跳痛，肝脾肋下未扪及；双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，双侧巴氏征（＋）。

入院时检查 血常规：白细胞 18.4 g/L、血红蛋白 120 g/L、血小板 64 g/L、中性粒百分比 64%；尿常规：茶黄色尿、胆红素 1+、潜血 3+、NIT +、白细胞酯酶 1+、白细胞 30个/ μl；生化：血钠 133 mmol/L、白蛋白：26 g/L、AST 1771 U/L、LDH 4465 U/L、CK 7539 U/L、BUN 6.8 mmol/L、Creat 159 μmol/L； TNT定量 353 ng/L；BNP 504 pg/ml；凝血四项：PT 40.3 s、TT ＞60 s、FIB 1.3 g/L、INR 3.4、APTT 79.0 s；血气分析：pH 6.94、PCO2 49 mm Hg、PO2 79 mm Hg、BE-21 mmol/L、乳酸15 mmol/L；血淀粉酶 563 U/L，尿淀粉酶 2040 U/L；腹部B超提示：肝胆脾胰未见异常。床边胸片：可疑右上、左下肺野少量渗出性病变。心电图：快速型心房纤颤。入院第一天APACHEⅡ评分：32分，死亡预测值为78.04%。

入院诊断：①脓毒性休克并多器官功能障碍综合征（循环、肾脏、呼吸、凝血、代谢系统），②颅内感染？③急性重症胰腺炎？

病情演变：患者入院后即予液体复苏，血管活性药物升压，美罗培南、利奈唑胺联合抗感染，以及血必净、乌司他丁抗炎症反应，纠正酸中毒、抗心律失常，以及输注新鲜冰冻血浆、白蛋白、免疫球蛋白等对症支持处理；同时予血、尿、粪便培养+药敏，腰椎穿刺行脑脊液常规、生化、培养+药敏，动态腹部超声检查以积极寻找感染源。于入院后4 h，患者出现呼吸困难加重、血氧饱和度降至50%、意识障碍加重，遂行气管插管、呼吸机支持治疗；同时给予床边持续CRRT以清除炎症介质及器官支持处理。

入院后第2天病情继续恶化，主要表现为：①循环衰竭继续恶化，患者需加大剂量血管活性药物，其中多巴胺20 μg/（kg·min）、去甲肾上腺素3 μg/（kg·min），才能维持血压并出现球结膜水肿、躯体及四肢明显肿胀以及发绀部位扩大至胸腹部皮肤等组织缺血、缺氧征象；②神志加重出现深昏迷；③酶学指标持续升高，其中AST 2173 U/L、CK 12504 U/L，白蛋白下降至16 g/L；④出现DIC。

入院后第3天突发心搏呼吸骤停，经心肺复苏20 min后，患者虽恢复自主心律，但循环系统需联合应用大剂量去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺以及垂体后叶素升压治疗才能维持，多脏器官功能继续进行性损害，血糖居高不下，胰岛素用量达150 U/h，肢体躯体肿胀加重，并出现双肺间质性改变、双侧胸腔积液，考虑有毛细血管渗漏综合征存在，予加强输注人工胶体、白蛋白、皮质激素及大剂量乌司他丁等支持治疗。

入院后第4天，患者脑脊液常规+生化检查结果正常。我院血培养回报未见致病菌生长；多次动态复查腹部超声未见异常；第一次（原当地医院）血培养+药敏结果回报为：沙门菌感染，根据药敏予继续美罗培南抗感染，因患者血小板进行性下降、穿刺部位渗血，予停用利奈唑胺改万古霉素抗感染。

患者虽经积极抗感染及加强器官保护、对症支持等综合处理后，病情仍继续恶化，循环不能有效维持；至入院后第7天，患者最终因呼吸循环衰竭死亡。

2 讨论

易省阳医师 该病例具有患者年龄轻、起病凶险、进展迅速等特点，虽经积极综合治疗，但救治结果不满意；其原因与患者病情凶险、变化迅速有关外，同时亦与能否早期识别及尽早干预密切相关。如何早期发现严重脓毒症成为每一位临床医师，尤其是急诊医师诊疗感染急症时的首要目标之一。脓毒症的主要诊断要点有以下方面［1］：①发热；心输出量增加或全身血管阻力下降；氧消耗增加。②不明原因的心动过速；不明原因的呼吸急促或呼吸性碱中毒；不明原因的呼吸功能障碍（急性肺损伤）；不明原因的定向障碍或意识错乱；不明原因的肝功能异常；不明原因的肾功能异常。③不明原因的高血糖；不明原因的乳酸酸中毒。④白细胞计数改变；血小板减少或弥漫性血管内凝血。⑤ C-反应蛋白（CRP）增高；降钙素原（PCT） 增高。⑥毛细血管渗漏综合征（CLS）。但就肠源性脓毒症而言，它是脓毒症的一种特殊类型，是在肠源性感染的基础上引起的全身炎症反应。其感染灶隐匿，容易被忽视，常给临床诊断带来一定的困难。目前尚无单独针对肠源性脓毒症的诊断标准。肠源性脓毒症的诊断主要根据患者的病史和一般脓毒症症状。当患者出现脓毒症的临床表现，又找不到明确的感染灶，应考虑是否源于肠道的可能性。本病例即是如此，曾一度被高度怀疑为颅内感染和急性重症胰腺炎。

王波主治医师 沙门氏菌由Salmon 在一百多年前发现， 其菌属型别繁多，抗原复杂［2］，是一类危害人和动物健康的重要致病菌。人类沙门氏菌病的特征是恶心、呕吐、腹泻、腹痛或痉挛、发热及头痛。潜伏期从8 h～72 h不等。患者通常在进食受污染的食物12 h～36 h后发病。症状可能长达一个星期［3］。根据病史及病原学资料来看，其始动因素考虑为胃肠炎、食物中毒等引起患者肠道微生态失衡。肠道微生态破坏后，一方面可致肠道病原微生物黏附、定植能力发生改变。另一方面，由于胃肠炎发生时肠黏膜通透性增加，致使沙门氏菌及产生的肠毒素穿越受损的肠黏膜上皮进入血液和淋巴液中刺激环化酶系统，引起全身炎症介质大量释放，继而产生肠源性感染、休克。然而更多的患者却无胃肠炎这一前驱症状，从而容易导致忽视早期肠源性脓毒症的诊断，进而影响其治疗。目前指南中对肠源性脓毒症诊治的特殊性尚未进行详细阐述，肠源性脓毒症的感染灶更为隐匿，临床检查手段有限，临床病死率更是居高不下。因此提高对肠源性脓毒症的预防、诊治水平具有迫切的要求。

欧阳艳红主任医师 面对严重脓毒症和脓毒性休克的严峻挑战，各国专家于2004 年制订了《严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》［4］，并从指南中提炼出明确降低病死率的几项核心内容，形成“集束化治疗”。其中，早期目标导向液体治疗（early goal-directed therapy，EGDT）是纠正脓毒性休克、恢复有效循环血量、保证组织灌注的关键环节。早期容量复苏应于6 h 内进行，容量复苏达标后血压仍不恢复正常者可应用血管活性药物以减轻或逆转器官功能损害，预防多器官衰竭（MOF）。根据2010德国脓毒症指南［5］要求6 h 内达到复苏目标包括：在机械通气情况下中心静脉压（CVP）≥12 mm Hg；平均动脉压（MAP）≥65 mm Hg；尿量≥0.5 ml/（kg·h）；ScvO2≥0.70；血乳酸等级降低或血乳酸≤1.5 mmol/L；必要时可输注胶体液、晶体液、血管活性药物和红细胞以提高氧输送［6-7］，以及结合机械通气，改善机体氧供及内脏血流灌注［8-9］。针对本病例，其集束化治疗指标完成执行力度不够，虽在发病后前7 h进行了液体复苏，但远未达到指南要求的早期复苏目标，过早依靠大剂量去甲肾上腺素等血管活性药物来提升血压只会导致全身小血管收缩，加剧组织缺血、缺氧，这也是导致患者病情进一步恶化的重要因素。根据一项meta分析报道，采用早期优化的液体治疗策略，注重血流动力学复苏终点达标，尽早地完成EGDT可以显著降低感染性休克患者的病死率及MODS发生率，而较晚应用这种液体治疗策略则没有明显的优势［10］。

孙定卫主任医师 毛细血管渗漏综合征（CLS） 是全身炎症反应综合征（SIRS）的严重并发症，由不同病因引起毛细血管内皮损伤、血管通透性增加而引起毛细血管水肿，大量液体包括晶体和胶体（主要是白蛋白）渗漏至组织间隙，很快出现低蛋白血症、血液浓缩、低血容量休克、急性肾缺血等表现的一组综合征［11］。CLS的病因有多种，临床上最常见为脓毒症［12］，其产生的内毒素、炎症介质使毛细血管内皮受损，通透性增加，形成第三间隙液体引起组织水肿（如肺水肿），造成组织氧交换障碍。它的主要危害在于肺泡水肿、气体交换受限、组织缺氧，从而进一步加重毛细血管损伤，最终可导致MODS。然而临床上，由脓毒症所导致的CLS常与MODS相互交织，可因病情加重由CLS进入MODS阶段，同时CLS亦可能是MODS的表现之一，临床表现错综复杂，病情进展迅速，病死率居高不下，本病例就是明显的例证之一。

参考Tahirkheli和Greipp［13］对系统性CLS的分期，可将CLS分为两期。第l期为强制性血管外液体扣押期，又称渗漏期；此期最大的特点为进行性全身水肿、低蛋白血症、低血压和少尿。第2期为血管再充盈期，又称恢复期。其早期诊断依据归纳为：（1）存在CLS的高危因素（如脓毒症、严重的创伤、体外循环术后等）；（2）非出血性原因导致低血容量的情况下，胶体用量增加；（3）全身皮肤黏膜严重水肿、球结膜水肿、眼泪溢出增多呈血浆样，血压及中心静脉压均降低，少尿，体重增加，胸腔积液，腹腔积液，心包积液等；（4）低氧血症；（5）X线胸片示肺内呈间质渗出性改变；（6）实验室检查示血浆蛋白降低。

治疗上，虽然CLS最根本的措施是积极控制原发病；但根据CLS不同阶段的病理生理特点选择恰当的液体种类进行扩容治疗尤为关键。长期以来，CLS时给予晶体液还是胶体液还存在争议［14］。由于羟乙基淀粉相对分子质量较白蛋白相对分子质量大，在CLS时不易渗漏到组织间隙，扩容效果良好且维持时间长，故将其作为CLS液体治疗已被大多数学者接受［15］。而晶体液由于其半衰期短，输入后大部分从血管内渗出到血管外组织间隙，血容量难以维持，有导致全身水肿及组织灌注不足、组织缺氧、电解质和酸碱平衡紊乱的缺点，因此不作为首选。关于白蛋白，有大量研究结果证明，用于CLS时，也能渗漏到组织间隙，维持血容量的效果欠佳，因此CLS扩容时要少用白蛋白。然而，国内亦有不少学者应用大剂量白蛋白救治CLS患者获得成功的案例报道，本病例也应用大剂量白蛋白救治，全身水肿减轻，血白蛋白升至正常，其机理还需进一步研究。

丁毅鹏主任医师 脓毒症性心肌损害（即中毒性心肌炎）于1951年由Waisbren首次进行报道。Flierl等［16］研究发现，近50%脓毒症患者出现不同程度心肌抑制，病死率可高达70%～90%。目前一般认为对儿茶酚胺（CA） 耐药的低血压和心肌损害是严重脓毒症的主要死因［17］。脓毒症心肌损害早期为可逆性心功能障碍，此时受累心肌细胞呈“冬眠状态”（即降低收缩力和减少氧耗以维持机体能量正常水平）［18］，若病情持续恶化则出现失代偿改变，最终出现衰竭、心搏停止。心功能障碍表现主要为血流动力学及心肌力学的改变，如：心肌收缩及舒张功能下降，对容量负荷收缩反应差，收缩峰值压力/收缩末期容积比值下降，射血分数下降，左右心室扩张，代偿性心动加速［19］，心输出量正常或升高，全身血管阻力下降，对拟交感类血管活性药反应性丧失等。目前认为可能机制包括：①细菌毒素直接作用；②免疫调节；③基因调控；④心肌能量代谢障碍；⑤心肌细胞凋亡；⑥心肌肾素-血管紧张素（RAS）系统等。这些因素共同作用引起心肌结构和功能异常，导致心肌受损或心搏停止。

3 小结

宋维主任医师 根据患者临床表现以及实验室检查，其死亡诊断明确为： ①肠源性脓毒症（沙门氏杆菌血流感染）；②脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（包括循环、呼吸、消化、DIC、肾脏、神经、代谢系统）；③毛细血管渗漏综合征；④中毒性心肌炎；⑤心肺复苏术后；⑥心搏骤停后综合征；⑦严重代谢性酸中毒；⑧严重低蛋白血症。

脓毒症（sepsis）是危重患者重要的死亡原因之一，若发生脓毒性休克，病死率可高达50%以上［20］。据美国疾控中心统计资料显示，每年有75 万人患脓毒症，约9%的脓毒症患者发展成重症脓毒症（severe sepsis），3%发展为脓毒性休克（septic shock），是ICU 中主要的死亡原因之一［21-22］。如何提高脓毒症的整体救治水平已成为目前研究的重点和难点。现根据本病例整体诊疗经过，最后总结为以下几点经验教训：

（1）对于严重脓毒症、脓毒性休克，早期发现、尽早干预是影响其预后的重要因素；同时亦是每一位临床医师，尤其是急诊医师诊疗感染急症时的首要目标之一。快速进展与变化的重症感染脓毒性休克，其代偿期血压尚未下降时，尤易被繁忙的急诊医师忽视，需要特别注意。（2）肠源性脓毒症（GOS）因其感染灶隐匿，常容易导致忽视早期肠源性脓毒症的诊断，进而影响其治疗。因此需要加强对肠源性脓毒症的认识，以进一步提高肠源性脓毒症的预防、诊治水平。（3）早期集束化治疗是显著降低脓毒性休克病死率的关键环节，需要对医护人员进行反复深入的教育、培训，以进一步提高其实施集束化治疗的依从性。（4）由严重脓毒症所导致的毛细血管渗漏综合征常与多器官功能障碍相互交织，临床表现错综复杂，病情进展迅速；治疗的最根本的措施是积极控制原发病，同时需根据毛细血管渗漏综合征不同阶段的病理生理特点选择恰当的液体种类进行扩容。（5）在严重脓毒症中，脓毒症性心肌损害是导致心搏骤停的主要原因之一，其引起脓毒症性心肌损害的相关机制尚不明确，需要进一步研究、探讨。

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（收稿日期：2012-10-06）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.024

作者单位： 570311 海口，海南省人民医院急救中心

P95-P97