经尿道前列腺汽化电切术后尿道外口狭窄的临床分析
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摘 要 目的：分析探讨经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)术后尿道外口狭窄的原因。方法：诊断为良性前列腺增生症(BPH)患者487例，TUVP术后随防。结果：A组273例，其中20例发生尿道外口狭窄，发生率7.33%(20/273)；B组214例为近期采用预防性尿道外口切开、术中尿道外口持续及加强术后尿道的护理，4例发生尿道外口狭窄，发生率1.87%(4/214)。结论：采用预防性尿道外口切开、术中尿道外口持续及加强术后尿道的护理，是减少TUVP术后发生尿道外口狭窄的有效措施；早期干预治疗可降低尿道外口狭窄发生率，已出现狭窄的患者行尿道外口膜状物分离或定期持续尿道扩张术是安全、简捷有效治疗方法。
关键词 前列腺增生症 经尿道前列腺汽化电切术 尿道外口狭窄
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.105
BPH是常见的老年性疾患，经尿道前列腺电切术是治疗前列腺增生症的“金标准”，尿道外口狭窄是前列腺电切术后较常见并发症。2006年2月～2011年1月采用TUVP治疗良性前列腺增生症患者487例，其中2006年2月～2009月3月273例设为A组，2009年4月～2011年1月214例设为B组，对上述病例进行总结分析，探讨TUVP术后尿道外口狭窄发生的原因、预防及治疗方法如下。
资料与方法
本组患者487例，年龄61～86岁，平均73.2岁。术前经国际前列腺症状评分(IPSS评分)、直肠指检及经腹部B超诊断前列腺增生症。在持续硬膜外麻醉下，采用德国STORZ F26前列腺汽化电切镜，电切功率180～220W，电凝功率60～80W，冲洗液为5%甘露醇。常规从6点处开始切除前列腺组织，显露膀胱颈环形纤维和前列腺包膜后再依次切除左、右及前叶前列腺组织，术中始终以精阜和膀胱颈为标志。术毕留置F18～20三腔硅胶导尿管。用生理盐水持续冲洗24～72小时，3～4天后拔出导尿管，手术切除前列腺组织重量平均约33.6g，术后病理检查证实良性前列腺增生。A组手术时间45～150分钟，平均75分钟。B组手术时间43～146分钟，平均72分钟。
治疗方法：TUVP术后尿道外口狭窄临床表现均为尿道外口疼痛、尿道外口出现少许膜状物封闭，尿线进行性变细。在表面麻醉下，用尿道探子及尿道造影检查证实仅为外口狭窄。用直钳或尿道探子轻柔伸入尿道外口，分离膜状物或定期持续前尿道扩张，效果满意。
结 果
A组TUVP术后发生尿道外口狭窄20例，发生率7.33%(20/273)，狭窄症状出现时间为术后9～16天，平均10天，尿道外口狭窄段长度0.5～1.2cm。B组TUVP术后发生尿道外口狭窄4例，发生率1.87%(4/214)，狭窄症状出现时间为术后9～15天，平均9天，尿道外口狭窄段长度0.3～0.8cm。术后发生尿道外口狭窄的患者，A组经1～3个月定期尿道外口扩张治疗，B组经1～6周尿道扩张。经治疗两组患者尿道均通过≥F22尿道扩张器，排尿通畅，疗效稳定，随访3～6个月无复发。
讨 论
TUVP为治疗BPH的最常用的方法，但F26～27电切镜外鞘相对国人尿道显粗大，且内、外鞘鞘缘、陶瓷鞘缘及回流网眼不理想的间隙，特别是视频监视下盲区在尿道外口镜鞘的进出和旋转，都增加对尿道外口黏膜的损伤，尿道外口狭窄发生率2.7%～6.5%。A组尿道外口狭窄20例，发生率7.33%(20/273)，B组发生尿道外口狭窄4例，发生率1.87%(4/214)，分析A组TUVP术后发生尿道外口狭窄的主要原因：①术前尿道外口狭窄，术中强行将电切镜强行插入，而损伤尿道外口，导致术后尿道外口瘢痕，更加狭窄；②电切镜外鞘进出尿道次数增加和内外鞘同时旋转，损伤尿道黏膜导致狭窄；③留置导尿管过粗，牵引止血时，压迫尿道外口时间较长，局部黏膜受压缺血、水肿及坏死，在组织修复时形成瘢痕导致狭窄发生；④那彦群提出浸泡器械的2%戊二醛消毒液为组织固定剂，能使蛋白质凝固变性，使用器械前若未冲洗干净可加重尿道黏膜损伤；⑤术前泌尿系炎症未完全控制或术后护理不当发生感染。
采用如下预防方法：①术前尿道外口狭窄，术中行尿道外口腹侧切开，再行前列腺电切术；②术前用稀释聚维酮碘溶液冲洗尿道，减少尿道内致病菌，减少术后感染；③插入电切镜前应给予足量油，术中用充满油的纱块缠绕在尿道外口镜外鞘上，持续保持前尿道与镜外鞘间，减少镜外鞘旋转对尿道黏膜的摩擦损伤，增加电切镜与尿道绝缘性，避免尿道黏膜灼伤；④TUVP术后充分评估包皮发生水肿对前尿道段压迫的可能性，避免人为或自发性包皮水肿嵌顿，造成前尿道段黏膜受压缺血、水肿及坏死，李炎唐建议行包皮环切或远端包皮有限度切开；⑤选用组织相容性较好的硅胶导尿管，何家杨等提出术后对尿道与尿管间隙进行有效冲洗，使尿道内的分泌物得到充分引流，起预防尿道感染作用，采用庆大霉素生理盐水或稀释聚维酮碘溶液对尿道与尿管间隙进行有效冲洗，能有效预防术后尿道感染；⑥术中对尿道前列腺段可靠止血，是减少术后留置尿管时间的重要措施，减少尿道外口狭窄的诱因；⑦术前对窥镜器械彻底冲洗干净，减少残留消毒液(如：2%戊二醛)对尿道黏膜刺激；⑧注意患者的随访，早期发现有尿道感染，尿道口疼痛、尿线变细等尿道口狭窄倾向患者，并进行干预治疗。
预防性尿道外口切开、术中尿道外口持续及加强术后尿道的护理，是减少TUVP术后发生尿道外口狭窄的有效措施；早期干预治疗可降低尿道外口狭窄发生率，已出现狭窄的患者行尿道外口膜状物分离或定期持续尿道扩张术是安全、简捷、有效治疗方法。
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