呼吸困难、胸痛、弥漫性肺部浸润影

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734300甘肃高台县人民医院内二科1

734000张掖市人民医院重症监护中心2

资料与方法

患者，女，30岁。因“感冒后呼吸困难，胸骨后疼痛半月”于2007年8月27日入院。入院前半个月出现干咳、乏力、全身不适，随即出现呼吸困难，夜间休息时亦存在，活动后加重。伴有吸气时胸骨后疼痛，显著乏力，纳差，晚间休息差。无发热、无明显咳嗽、咳痰。起病后曾在4～5家诊所治疗，静滴青霉素、双黄莲等多种药物，呼吸困难进行性加重。查体：T 36.8℃，P 68/分，R 20/分，BP 100/60mmHg，精神差，口唇、甲床略发绀，可平卧，心率68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿音。WBC 10.4×109/L，N 0.737，L 0.159，RBC 4.81×1012/L，PLT 350×109/L；周围血涂片：红细胞大小不等，以小红细胞为主，易见椭圆形红细胞，低色素小红细胞，部分红细胞血红蛋白充填欠佳，白细胞及血小板形态未见异常；ESR 20mm/小时；HBsAg（-），HIV-Ab（-）；K+4.17mmol/L，Na+138.18mmol/L，Cl-101.09mmol/L，Ca2+2.48mmol/L；AST 27U/L，CPK 90.2U/L，LDH 208U/L。心脏彩超：心内结构及彩色血流未见异常。腹部B超：脾脏略大，肝胆胰、双肾、子宫、附件未见明显异常。胸部正位片提示：双肺野见大片絮状影，边缘不清，密度不均匀。给予阿奇霉素0.5g/日，丁胺卡那0.6g/日静滴。住院期间呼吸困难及吸气性胸痛进行性加重，渐至休息时呼吸窘迫，发绀显著，此时在肺部仅可闻及少量吸气相爆裂音。于2007年8月31日转张掖市医院治疗，2007年9月1日化验示：血气分析 PO2 63.6mmol/L，PCO2 39.9mmol/L，pH 7.376，H+ 42mmol/L，HCO3- 23.4mmol/L，TCO2 24.6mmol/L，BE- 1.6mmol/L，BEact- 1.5mmol/L，BEecf- 1.7mmol/L，BB 46.3mmol/L；WBC 14.1×109/L，N 0.908，RBC 5.03×1012/L，HGb 110g/L，PLT 386×109/L；嗜酸细胞计数20×106/L；尿常规检查未见异常；IgG 11.01g/L；血清铁3.6μmol/L；ALT、AST、AST/ALT、ALP、CHE、GGT、TBIL、D-BIL、TP、ALB、GL0、A/G等肝功能指标，CK、LDH等心肌酶指标，UREA、CREA、UA等肾功指标，CHO、TG、HDL-C、LDL-C、VLDL等血脂分析指标均未见异常；该院给予阿莫西林/舒巴坦钠6.0g/日，左氧沙星0.4g/日，分2次静滴，甲基强的松龙40mg/日静滴，另给予复方甘草合剂，非那根等对症治疗。4日后患者呼吸困难改善，2007年9月3日胸部CT提示：双肺纹理增粗增多、增粗肺野透亮度低，双肺叶见沿肺纹理弥漫分布的小片状、条索状影，边缘不清，密度较淡，以双肺中下叶后部多见，双肺下叶小叶间隔增厚。与2007年8月我院CT片对比，病变明显吸收。纤维支气管镜提示：支气管黏膜炎性改变。2007年9月2日咽拭子培养及痰培养结论一致，共分离出3种细菌：白色念珠菌、草绿色链球菌、奈瑟氏菌。之后停用强的松龙，上述抗菌药物继续使用。3日、8日、10日痰涂片镜检，查到真菌。在市医院治疗12日后呼吸困难明显减轻，又到总医院进一步诊疗，该院CT所见，与市医院所见无明显改变，考虑“肺间质纤维化合并感染”，拟诊“外源性过敏性肺泡炎”，建议喹诺酮类+激素+氟康唑口服。

由总医院返回本地后患者呼吸困难又加重，慢步行走时即有呼吸困难，胸闷，故于2004年9月15日再次入我院治疗。肺部仍未闻及音。在上述抗生素加抗真菌药物治疗的基础上，给予醋酸泼尼松45mg/d。2007年9月21日嗜酸细胞计数：44×106/L。

2007年9月22日～2007年9月24日痰细菌培养：表皮葡萄球菌（MRSE）30%，洛非不动肝菌30%，奈瑟氏菌20%；WBC 15.2×109/L，N 0.703，L 0.226；RBC 5.73×1012/L，PLT 433×109/L，ESR 10mm/小时。1周后呼吸困难明显减轻。停用抗菌药物，继续给予醋酸泼尼松口服，2007年9月29日CT复查，病灶明显吸收好转，双肺下部仍有条索状阴，絮状影吸收。泼尼松治疗1月时，症状消失，开始减量，在1个月后停用。停药半月后2007年11月29日CT复查，胸部CT显示正常。后随访4个月，患者健康。

讨 论

从临床经过及影像表现看，可以肯定属于弥漫性间质性肺病。弥漫性间质性肺病是一组肺间质的炎症性疾病。所谓间质是指肺泡上皮细胞基底膜和毛细血管基底膜之间的空隙。其中有弹力纤维、网状纤维和基质。细胞成分有成纤维细胞、白细胞和吞噬细胞。实际上间质性肺病还累及肺泡壁、小气道和微血管。间质性肺病的分类尚未统一。

近年多数学者倾向于将本病按病因已明和未明分为两类。间质性肺病病因已明者只占35%，病因不明者占65%。其中闭塞性细支气管炎伴机化性化性肺炎（BOOP）是首要考虑的疾病之一。早期表现为流感样症状，发病时轻度气急，体检肺部可闻及吸气相爆裂音，少数患者病情进展迅速，急剧恶化。X线可表现为弥漫性双肺浸润性、小结节状或网织小结节状改变。激素治疗甚有效，用药后症状在48小时内减轻，X线阴影在数周后消失。

此外，还要与急性间质性肺炎进行鉴别，1986年Katzenstein曾报道一组病例（8例），其特点是以往健康，临床上迅速出现呼吸衰竭，胸部X线显示间质性影像，病理改变为弥漫性肺泡损害，经各种治疗（包括肾上腺皮质激素）均无效而死亡[2]。谭氏提出，急性间质性肺炎有两种类型，一种是对肾上腺糖皮质激素反应较好的，另一种是反应差的[3]。为此，此例是否还要考虑到急性间质性肺炎，需进一步讨论。

参考文献

1 刘富光.急性嗜酸性粒细胞性肺炎.中国实用内科杂志,2002,22(6):321.

2 于润江.急性间质性肺炎.中国实用内科杂志,1996,16(1):463.

3 侯显明,于润江,邓伟吾,等.间质性肺疾病的诊断与治疗.中国实用内科杂志,1997,17(4):193-204.