足月产后绒癌误诊分析

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摘要：目的 分析足月产后绒癌常见的误诊原因及其预后。方法 对2006年～2012年本院收治2例足月产后绒癌的诊治进行回顾性分析。结果 初诊即确诊为足月产后绒癌者0例，误诊率达100%；2例均在产后3个月内确诊，1例伴肺转移，2例均健康。结论 重视足月产后绒癌，针对晚期产后出血患者应常规行血绒毛膜促性腺激素（HCG）及胸片检查，诊断方法简单、准确且经济。可明显减少误诊，改善患者的预后。

关键词：足月分娩；产后绒癌；误诊

绒癌是一种高度恶性的肿瘤，对妇女生命威胁很大。大部分的患者继发于正常或不正常的妊娠后，以育龄妇女为高发。绒癌在临床上常见，但足月产后绒癌罕见，容易被临床初诊中所忽略或未能加以警惕，导致误诊误治的发生，带来严重的后果[1]。为加强对此类肿瘤的学习，提高其治愈率，现就我院2006年～2012年收治的2例足月产后绒癌分析如下：

1资料与方法

1.1一般资料 年龄25～33岁， 平均29 岁。孕次分别为2～5次，平均3.5次。1例顺产、1例剖宫产，2例均无葡萄胎史。末次妊娠至发病时间均在产后1个月内。确诊时间在3个月内，见表1。

1.2临床表现与诊断 2例都是足月分娩后发生，均有持续不规则反复阴道流血（出血多时达200～500ml），妇检子宫增大、质地较软，未扪及明显结节。病程中均无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸闷、盗汗及头痛、视物模糊等。1例伴中度贫血，1例伴重度贫血。2例均在第三次住院时B超提示子宫增大，复旧不全，形态不规则，回声异常；血HCG测定（放免法）均在60000miu/ml以上。剖宫产患者胸部CT：右肺下叶多发结节，考虑转移性肿瘤可能1例。2例靠病检确诊为绒癌。

1.3治疗经过 患者反复三次入院做B超，予止血、抗炎、缩宫、输血等治疗，每次都好转出院。均于第二次入院在B超下行清宫术，顺产患者刮出物未送病检，后因出血多怀疑子宫穿孔行子宫全切术，病检为绒癌；另1例患者诊刮物送病检，提示：血块变性组织中见散碎增生滋养叶细胞团，未见绒毛。2例均因我院条件有限转至上级医院，行EMA-Co方案化疗3疗程后血HCG转阴，巩固化疗2疗程后痊愈。现2例患者来我院随访血HCG、胸片、B超、妇检均正常。

2结果

初诊即确诊为产后绒癌者0例，误诊率100%；2例均在产后3个月内确诊；1例伴肺转移；1例行子宫切除术；2例均行化疗。随访至今，现2例患者均健康。

3讨论

3.1误诊病因分析

3.1.1缺乏认识 绒癌属于一种由胚胎滋养细胞发生恶变形成的肿瘤，其特点是滋养细胞失去原有的绒毛结构而散在侵入子宫乃至全身各器官，造成严重的破坏，这就是恶性滋养细胞肿瘤的高度亲血管性特点[2]。绝大多数的绒癌与妊娠有关，多见于生育期女性，少数可发生于绝经后，多继发于葡萄胎之后，也可继发于流产、足月产后，其发生比率为2：1：1[3]。有报道足月产后绒癌占20～30%[4]。通常先行妊娠至绒癌发病的时间在3个月以内者占44%。对于继发于葡萄胎的绒癌，临床医师大多可正确诊治，但对于发生率较低的足月产后绒癌临床上常不能早发现，误诊率高。本组2例患者都属于生育期妇女，足月产后产褥期内阴道异常出血，症状、体征虽不典型，亦无明显转移病灶；但临床医师只要想到产后不规则阴道流血反复发作，常规治疗效果差，加之子宫复旧不全，若能及时考虑产后绒癌的可能，查血HCG异常增高，再做进一步检查，基本上可以避免误诊。

3.1.2缺乏分析 由于绒癌临床表现变异多，往往表现为非妇科症状，就诊于其他科室[5]而延误其诊治。本组2例患者均以产后产褥期内反复阴道不规则出血而入住我科，首诊与复诊医生只考虑到产后的常见疾病，如子宫复旧不良，子宫内膜炎，胎盘、胎膜及蜕膜残留等，对病史、体征未进行全面的综合分析及鉴别诊断，排除可疑疾病后确诊；加之B超医生经验不足，前二次均未发现早期的子宫肌层病变，提示"子宫增大，复旧欠佳"；妇科医生误以为是产后子宫复旧不良引起的晚期产后出血，故未考虑到产后绒癌而误诊误治。

3.1.3缺乏病检 2例均在B超下行清宫术，1例患者未将刮出的宫腔内残留物送病检，手术创伤又加速了癌细胞扩散。导致误诊误治时间长，使病情进展更快[6]。

3.2误诊与预后 绒癌的恶性程度极高，发生转移早而广泛，在化疗药物问世以前，其死亡率高达90%以上[7]。是目前唯一有望通过单纯化疗而治愈的肿瘤[8]。本组病例虽少，误诊误治达2月余，反复阴道大出血，致患者重度贫血、失血性休克。使其中1例（25岁）患者器官丢失，带来了严重后果。若早诊断、及时进行规范化化疗可能治愈本病。有报道产后4个月内确诊，其存活率为90%，>4个月确诊者存活率明显下降。

3.3基层医院，如何提高早期诊断，改善患者预后 产后绒癌发病率为1：5000。由于绒癌本身的生物学行为和治疗的特殊性，它是目前唯一可以没有组织病理学证据就可以作出诊断的一种恶性肿瘤[9]。崔竹梅等[5]报道误诊率达74%。基层医院要从以下几个方面提高早期产后绒癌诊断的准确率，改善患者预后。

3.3.1医护人员要引起重视，提高对足月产后绒癌的认识。强调认真收集病史，全面查体，综合分析病例，不要盲目或过度治疗。HCG是滋养细胞肿瘤特异及敏感的标志物，是诊断和检测治疗疗效及转归的主要指标。血HCG 一般在足月产后14d下降至正常。凡产后、流产后及葡萄胎清宫后阴道有不规则流血、子宫复旧不良，增大而软，血或尿HCG阳性，持续不下降，应考虑绒癌的可能[10]。因此，建议产后3w阴道有异常出血的患者（特别是治疗后）应常规测血HCG，必要时拍胸片或行B超检查，以免漏诊产后绒癌。

3.3.2避免医技错误。分娩时要仔细检查胎盘胎膜是否完整，有无副胎盘，有无潜在的异常，组织物送病检，明确诊断。

因此，针对不典型的不全流产、异位妊娠或产后阴道流血的患者，除详细询问病史、了解其前次妊娠的性质和间隔时间外，还应对血HCG水平进行动态观察，早期排除GTN的可能性；在采取清宫术前，必须认真B超检查，了解早期的肌层及宫旁病变，清除物常规送病检；剖宫产时应仔细探查，发现潜在的因素，尽可能防止误诊、漏诊的发生。对HCG异常增高的患者，应考虑绒癌的存在，尽快明确诊断、实施正确的规范化治疗方案，对耐药或复发的病例可采用手术治疗。必要时及时转院，以提高治愈率，降低死亡率、复发率。

参考文献：

[1]张裕芬.产后绒癌1例诊治教训分析[J].实用妇产科杂志，2008，24（8）：508-509.

[2]雷呈志，向阳，万希润，等.足月产后绒毛膜癌患者的临床特征与预后分析[J].中华妇产科杂志，2006，11：752-755.

[3]张惜阴.实用妇产科学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2011：732-734.

[4]王月秋.绒癌误诊5例分析[J].中国民康医学，2009，21（22）：2880.

[5]崔竹梅，杨秀玉，向阳，等.足月产后绒癌误诊分析[J].中国妇产科临床杂志，2001，2（1）：22-24.

[6]郝长宏.29例足月产后绒癌临床分析[J].中国肿瘤，2006，7：488-491.

[7]谢幸，荀文丽，主编.妇产科学[M].第八版.北京：人民卫生出版杜，2013：338.

[8]底建敏，孙艳，王敏格.足月产后绒癌2例[J].河北医药，2013，35（21）：3356-3357.

[9]向阳.恶性滋养细胞肿瘤面临的临床问题[J].现代妇产科进展，2008，17（1）：1-3.

[10]曹泽毅.中华妇产科学（临床版）[M].第一版.北京：人民卫生出版社，2011：690.