慢性心—肾综合征的药物治疗

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目前，慢性心一肾综合征在治疗时常用的利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）等药物在肾功能不全时不良反应增加，使治疗更加困难，而出现慢性心一肾综合征的患者又多处于心力衰竭终末期，临床处理非常棘手。本文将慢性心肾综合征常见的治疗药物及应用注意事项介绍如下。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）拮抗剂

大量临床试验的证据已经充分证实，RAAS拮抗剂（ACEI或ARB）在降压的同时，治疗充血性心衰可改善症状，逆转左室肥厚，改善左室功能，降低致残率，提高存活率。另外，还有减少蛋白尿的作用，特别是当心力衰竭时，ACEI或ARB有助于维持肾小球内的灌注压，对肾脏具有一定的保护作用。因此，ACEI或ARB可以在一定程度上阻断或延缓心力衰竭的进程和肾功能的恶化。

但ACEI或ARB同样面临一些临床问题：ACEI或ARB可能导致肾小球滤过率急性下降并血肌酐上升，重度心力衰竭患者应用后约15%～30%出现血肌酐显著升高（>0.5 mg/d1），因此，若同时合用NSAIDs类药物，应特别注意。尤其对于老年患者，在与较大剂量利尿剂联合应用的情况下需要特别注意，因为此时容易发生血容量不足。对于心一肾综合征的患者，只要肾功能不是进行性恶化（血肌酐上升265.2 mmol/L，或高钾血症患者，应避免使用。

需要注意：在肾功能不全时，醛固酮拮抗剂螺内酯引起高钾血症的危险性增加，特别是与RAAS拮抗剂合并使用时，限制了其在中、重度肾功能不全中的应用。螺内酯仅可选择性用于轻度肾功能损伤（血肌酐

β受体阻滞剂

β受体阻滞剂一般不会加速肾功能恶化。目前尚无在伴有肾功能不全的慢性心衰中应用β受体阻滞剂的大型临床试验。有研究提示对于肌酐水平>210umol/L的心肌梗死后慢性心衰患者，β受体阻滞剂可延长其生存时间。在水钠潴留消除后，β受体阻滞剂可用于心衰的治疗，特别是伴有缺血性心脏病和快速房颤患者。

需要注意：在重度肾功能不全患者应避免使用经肾脏排泄的B受体阻滞剂，如阿替洛尔、索他洛尔等。重组人促红细胞生成素（Rh-EPO）

无论对于慢性心衰还是慢性肾功能不全的患者，促红细胞生成素将血红蛋白从（10g/dl升高到12g/dl时，左室重构的进程向有利方向发展，心脏射血分数增加，心功能分级提高，运动时氧消耗峰值增加。Rh-EPO由于其增加循环血红细胞生成，增加组织中灌注的氧数量，可在一定程度上影响慢性心衰和肾功能不全组织重构和纤维化进程，改善心力衰竭患者的活动耐力。促红细胞生成索还表现出抗氧化、抗细胞凋亡、调节炎性反应、减轻心肾组织损伤和促血管新生等多方面的骨髓造血以外的功能。多个研究肯定EPO及其受体造血系统外的生物学效应。

然而，目前关于心力衰竭患者的理想血红蛋白水平还缺乏统一认识，有学者认为，对于心力衰竭合并慢性肾功能不全的患者，在标准抗心力衰竭和抗慢性肾功能不全治疗的基础上，无论其是否合并显著贫血，只要血红蛋白

抗栓药物

慢性心衰的抗栓药物治疗，特别是继发于缺血性心脏病患者需要抗血小板治疗。阿司匹林作用于环氧化酶和肾脏的前列环素，可能干扰。肾小球滤过率，影响肾功能。但业已证明，小剂量阿司匹林对慢性肾功能不全患者是安全的，心脏和肾脏保护研究未显示小剂量阿司匹林（100 mg/日）有降低肾小球滤过率增加肾脏替代治疗的风险。

其他抗栓药物，如低分子肝素用于急性冠脉综合征有增加出血的风险，需要根据肾功能状态调整剂量，或换用普通肝素治疗。

专家评价

至今的大多数临床试验入选标准均除外有明显肾功能不全患者，而许多治疗指南又基于大规模临床试验的证据，因而缺乏相应的针对性指南；在临床实践中，对心肾联合损害，某一治疗有益于某一器官保护，但可能对另一器官有害。因此，对慢性肾功能不全患者的心衰治疗需要以指南为基础的个体化的措施，权衡利弊，并需要多学科的通力合作。