新疆城市大病医疗保险的问题分析

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摘 要：阐述了新疆城市大病保险的试点现状，当前新疆各试点城市大病医疗保险筹资完全依赖于财政投入筹资水平较低，救助范围小，救助程序复杂，对此提出政府应加大筹资力度，调整救助方案，提高大病保险报销比例，加大新疆城市大病医疗保险宣传力度，加强对大病保险人力投入，改善人民生活水平与调整医疗改革等建议。

关键词：大病保险；城市；新疆

中图分类号：C913 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）08-0059-02

一、问题的提出

社会保障问题作为公共服务和重要的治国政策之一，让所有人公平享受经济发展果实的当代，社会保障制度的全面覆盖成为亟待解决的核心问题。在新疆，2010年率先在农村实现农村合作医疗全覆盖后，2011年对农村养老保险，城市养老保险问题进一步改革，提高养老保险额度的同时，2012年年初根据国家社会保障部提出的进一步扩大大病范围和保险幅度的文件精神和要求，2012年进一步加大了城市和农村大病保险覆盖范围和额度。但是在新疆城市大病医疗保险实施过程中，由于相关的地方性配套政策出台不及时、不完备或不对称，参保人员的自律性和自觉性不够以及保险政策实施主体对该类保险政策理解不透，在实施过程中出现了一些新问题、新现象。如何及时的对此进行系统地总结和分析，关系到新疆跨越式发展战略的顺利实施和长治久安的有力保障。本文针对此问题，首先对新疆城市大病保险实施现状进行分析，在此基础上提出存在的问题，而后对形成上述问题的原因进行适当分析，最后针对于上述问题提出相应的建议。

二、新疆城市大病医疗保险实施现状

第一，新疆城市大病医疗保险实施与全国保持同步试点同步推行。根据新疆人力资源社会保障相关政策文件的出台和实施情况来看，新疆城市大病医疗保险制度的制定，试点性的实施和运作过程，于全国其他省市试点运作保持了基本一致。目前就全国而言，大病医保从2011年10月1日开始实施，目前全国参加基本医保的人数已经超过13亿，基本医保覆盖率超过95%。目前新疆城市大病保险的试点城市是：在克孜勒苏柯尔克孜自治州，和田、喀什、阿克苏地区的县级城市。但具体实施过程中，凡具有当地户籍的居民，已参加基本医疗保险的城乡居民最低生活保障对象；农村五保供养对象；低收入家庭重病患者、丧失劳动能力的一二级重度残疾人和困难优抚对象，不论其年龄大小、健康状况及既往病史，均纳入参保范围。区里将先行在克孜勒苏柯尔克孜自治州、和田、喀什、阿克苏四地州试点，在总结经验的基础上，适时向全区推开。

第二，对大病的理解和界定与全国基本界定既有一致性，又有一定差别。大病保险制度所指的大病“不是一个医学上病种的概念”。根据2011年全面推开尿毒症等8类大病保障，在1/3左右的统筹地区将肺癌儿童白血病8类大病救助全面覆盖，主要包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病（尿毒症）、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病等。除此之外新疆在新农村合作医疗基础上增加了12类重大疾病开展试点。这些疾病包括：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点。但是新疆在农村合作医疗基础上界定的大病是医学上的病种概念，保障的对象是新农合参合农民，不同于城乡居民大病保险制度。

第三，实施大病医疗保险的基本目标和意图与全国保持一致性。在大病范围的界定上，我国社会保障制度主要参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，即：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫返贫。按照这一标准要求，换算成国内相应统计指标，按2011年数据计算，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入，对居民而言，大体相当于城市居民年人均纯收入的水平。参保费用在城市和农村有所区别，根据不同的区域有所区别。在新疆，规定参保人员保险缴费标准原则上每人每年20元，从医疗救助资金中解决，城市家庭在基本医疗基础上增加到50元。按照这一统计计算，从参保的保费来看，新疆与全国平均水平没有多大区别，但是从定义的理解角度来看，由于新疆作为欠发达区域，人均收入水平比全国平均水平低得多，加之新疆的医疗费用相对于国内发达地区的医疗费用又高，进而导致新疆的大病保险在新疆城镇居民家庭的承受范围之外。因此，新疆城市大病医疗保险实现的基本预期目标和要达到的因病不导致贫困或不至于返聘的这一目标将会大打折扣。

第四，大病医疗费用的报销制度可能会使问题更加复杂化。因为就目前的制度要求来看，大病医疗报销制度主要采用大病保险报销不再局限于政策范围内，只要是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，就将再给予报销50%以上。疆城市大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者产生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步扩大保障效用，是基本保障制度的扩展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充，开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫，因病返贫问题的迫切需要，但目前的覆盖范围以及报销额度来看，对于新疆城市居民或参保人员而言，民众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫返贫的问题和风险比较突出。

三、新疆城市大病保险实施中存在的问题

第一，新疆城市大病保险保障对象不够明确。针对新疆情况而言，目前试点推行的四地州，只有四个县级城市，而县级城市总人口大约为二百万人，但是新疆总人口为一千多万，城市大病覆盖范围从城市人口角度来看，覆盖范围不足20%。因此新疆的做法是城市人口按城市大病医疗保险机制，农村户口人员按新农村合作医疗保险机制。

第二，新疆城市大病保险的保障期限短，保障水平低。大病保险政策不合理，引起保障水平低，新疆城市大病保险的保障期限短引起医疗效果低等一些问题，所以应提高保障水平和医疗效果。大病对民众健康危害大、费用高，有些大病参保者的患大病概率较低，大病患者大部分是癌症和尿毒症，这些患者能活多久是一个问题，所以政府要改革大病保险方案。

第三，新疆城市大病保险的保障水平有限，报销比率少，筹资能力有限。主要是考虑各地经济发展、居民收入和医疗费用水平差别很大，同时，根据1亿人群样本数测算，不同地方，做好城乡居民大病保障与需要的筹资标准也有很大的差距。因此，国家层面对具体筹资标准不作统一规定，由各地结合实际，进行科学测算后合理确定。支付比例按不同级别医疗机构确定，一级，二级，三级医疗机构基金支付比例为75%，60%，50%。提高认识水平与政府的财力支持必然会影响大病医疗保险基金的收支平衡切实保障大病患者的基本医疗需求。

第四，新疆城市大病保险医疗水平低。医疗机构的条件不好，看病、买药得排队，排队时间长，医院机构与医疗人员的工作安排不合理，住院医疗设备不齐全，医疗人员的专业知识低，职业道德低，同样存在收“红包”的现象。医疗人员明明知道有些大病治不好，但还要大病患者住院，因语言不通医疗人员的解释不到位，有些医疗人员的责任心差，素质低，有些医院靠医院的医疗设备提高医院的实力与个人工资。住院后有些小病由于治疗人员的医疗水不的原因变成大病。所以要坚持以人为本，提高医疗机构的医疗条件，提高操作方案与医疗人员的职业道德，医疗专业知识等。

第五，新疆城市大病保险的宣传力度。新疆城市居民与流动人口的保险意识低，家庭收入低，不愿意加入保险，语言不通，文化素质低，因为这些原因大部分大病患者的参保率低。参保手续困难，有些街道办事处与社保局的宣传方式与宣传意识也存在一些不合理的现象。

四、对策建议

第一，加大对城市大病医疗的宣传力度、对医疗实施主体机构人员的培训力度。要切实提高广大群众对医疗救助政策的知晓，通过广播、电视、网站、宣传栏、发放宣传单、悬挂标语等多种方式开展政策宣传，让广大群众了解大病保险的政策，做到家喻户晓，让大病保险对象，及时提出大病保险申请，使政策真正受惠于民。

第二，完善城市大病医保信息系统建设。开发专门的医保软件，对医院上传的医疗信息实施动态监测，从对医院的监管延伸到每一位有处方权的执业医师。从源头上确保基金的有效使用。建立多部门评估机制。由人社、卫生、财政、医院、参保人员代表等共同评估合作效果，同时保险公司为参保人员提供全方位医保服务，包括免费体检，健康咨询等。新疆城市的经济发展水平较低，医疗卫生事业发展相对滞后，突发公共卫生事件应急指挥信息平台仍不完善。医院基础设施薄弱，急诊科、急救站建设和救护车配备亟待加强。“120”救护车与医院急内、急外、ICU混在一起，不符合急诊救诊流程。ICU总面积也不足，床位少，抢救设备陈旧，数量严重不足，政府要加大投资力度，完善新疆城市医疗设施，安排专项资金，用于急救和应急设备的建设。

第三，新疆城市大病医疗保险制度与扶贫工作融合在一起推动。

第四，结合大病医疗保险制度的改革，提升当地医疗条件，使得大病医疗保险切实发挥作用，防止城市大病医疗保险成为当地各家医院的摇钱树。