减少感染,规范植入装置的临床应用
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2014年4月4日至6日，由中国心律学会主办、中国心律学会心脏起搏工作委员会及北京大学人民医院共同承办的“全国第二届心律植入装置感染与处理研讨会”在北京召开。据出任本次学术会议执行主席之一的中国心律学会常委、国家卫生和计划生育委员会心律失常介入培训导师、北京大学人民医院主任医师李学斌教授介绍，这次学术盛会展示了一年来我国电极拔除领域的新方法、新进展、新成就，并向与会代表展示了当前国际上最新、最前沿的该领域医疗技术。
这次会议闭幕后不久，本刊记者就“心律植入装置感染与处理”这一学科领域的焦点话题，对李学斌教授做了独家专访。
CIED感染发生率呈上升趋势
采访一开始，李学斌教授首先向记者介绍了国内国际心律植入装置（CIED）的相关背景资料。他坦陈，目前，全球心律植入装置植入数量在不断增长，一项涉及全球61个国家的调查研究显示，2009年永久起搏器植入数量为1002664台，同期植入式心脏复律除颤器（ICD）植入数量为328027台；另有一项研究表明，在美国每年CIED植入数量超过40万台，超过300万人已经植入CIED。如此巨大的植入数量，在挽救患者生命的同时，也带来了不可避免的植入感染问题。
李学斌教授说：“国际研究发现，早年起搏器感染率为0.13%至19.9%，大多数感染局限于囊袋，感染性心内膜炎占起搏器系统感染的10%左右；但最近几年由于CIED植入率增加，高龄及合并多种疾病患者比例增高，使CIED感染的发生率呈上升趋势。比如美国1996年至2003年的调查显示，CIED感染的住院率增加了3.1倍――其中起搏器为2.8倍，ICD为 6.0倍，住院死亡风险增加了2倍多，CIED感染的增加超过新装置植入的增长。”
李学斌教授继续介绍说：“在我国，人工心脏起搏技术已经开展了40余年。1997年至2005年间，起搏器并发症――包括感染、电极移位和导线折断的发生率为1.4%至1.9%，1997年感染率为0.9%，年植入量超过50台的24家医院并发症――包括感染、电极移位和导线断裂的发生率为1.0%，而植入量少于50台的医院并发症发生率为1.8%。”
对此，李学斌教授认为：“我国已报道的起搏器相关感染并发症发生率较低，是与缺乏全面的CIED感染并发症调查统计有关；我们应当注意到，在我国开展起搏器规范化培训较晚，植入CIED医师分散在全国多级医院，术者经验差异较大，缺乏规范的起搏器随访管理。目前，心律植入装置感染发生率不断增加，其处理及预防的措施也已经成为临床医师不得不面对的重要问题，因此，及时诊断、正确处理心律植入装置的感染极其重要。”
在采访中，李学斌教授还分析了导致心律植入装置感染逐年上升的主要原因。他坦陈：“过去认为，心律植入装置感染率的升高主要与高植入数量，患者高龄及伴发多种疾病相关，以往称之为感染发生的三大基础因素，但实际上感染的危险因素远远不止这些……”
李学斌教授进一步解释说：“我认为，导致心律植入装置感染率升高的原因首先是‘植入率明显增加’。我们掌握的国际、国内的数据表明，国内外心律植入装置的植入总量在不断增长，而相关研究也表明，1993年至2008年，美国植入总量增加了96%，但是同期感染率却增长了210%，因此感染率的增加还有另外的原因。换而言之，高植入率同时也存在高的装置更换率以及ICD、CRT等复杂装置植入比例的增加。”
李学斌教授继续说，“其次，随着社会老龄化的发展，心律植入装置患者年龄也受到了不同程度的影响。研究表明，心律植入装置患者平均年龄大于65岁，而发达国家20%至30%的患者年龄甚至大于80岁。高龄患者的身体条件及合并症必然要比年轻患者更差更严重，因此感染的发生率必然会随之升高。另外，高龄患者往往伴发多种疾病。一项单中心的研究表明，感染患者中多数伴有糖尿病、肾功能不全、心衰等疾病；另一项研究表明，65岁以上植入装置的患者中，75%的患者同时伴有一种以上疾病。”
“更换比率升高也是原因之一。”李学斌教授解释说，“目前临床上已经明确，植入装置更换与初次植入相比，感染发生率明显增高。Johansen等研究表明：丹麦3.6万例患者的随访结果显示，起搏器更换后感染的发生率为2.06%，而初次植入后感染发生率仅为0.75%。”
李学斌教授直言：“植入医生的经验与感染的发生密切相关。有研究表明，经验少的术者，ICD植入90天内感染的风险增高，机械并发症如脱位、心肌穿孔、心包填塞等并发症的发生率也明显升高。当然，导致心律植入装置感染率的升高还存在其他因素，比如增加的感染围手术期的危险因素还包括未能预防性使用抗生素，植入2根以上的电极导线，术后早期的再干预治疗，感染装置的再植入，植入复杂的装置等等……”
“更重要的是，”李学斌教授加重语气说，“在我国，由于开展起搏器规范化培训较晚，植入CIED医师分散在全国多级医院，术者经验差异较大，缺乏规范的起搏器管理――比如随访，缺乏电极导线拔除专业医师，缺乏对CIED感染――包括血行感染――的认识及正确防范与处理规范，此外，缺乏高等级无菌导管室也是CIED患者发生感染的重要原因。”
预防感染
在采访中，李学斌教授就上述资料归结说：“心律植入装置感染病例的逐年增多，已引起国内外学术界的广泛关注。但针对植入装置感染的处理十分复杂，临床经验有限，这严重影响着患者的健康与预后。因此，如何对植入装置感染进行规范化处理，提高对心律植入装置感染的诊断治疗水平，已成为临床十分迫切的问题。”
“在上述背景下，由中国生物医学工程学会心律分会、中华心血管病杂志以及北京大学人民医院联合主办，全国首届心律植入装置感染与处理研讨会于2013年4月5日至7日在北京成功召开。首届会议云集了全国各地百余位专业人士，全方位、多层次地对这一领域的内容展开了热烈讨论，并最终形成了《心律植入装置感染诊断与处理的中国专家共识2013》。”李学斌教授继续说，“时光如梭，转眼间一年的时间过去了。这一年来的思考与探索，使我更加认识到‘心律植入装置感染与处理’工作是非常重要的，因为目前临床上遇到的心律植入装置感染与处理仍有很多棘手的问题亟待解决！”
李学斌教授接着说：“在这一年中，我们不断地摸索、探讨如何进行更规范化的处理。事实上，感染与处理并不是最重要的，最重要的是如何减少感染、预防感染；而我们讲‘感染如何处理’，这其实仅仅是会议的一个方面，更多的病人可能因为感染而就诊。现在很多医生对于如何处理感染出现了很多模糊的概念，如果只是凭借着自己的经验或者是少量的经验去做，一定会使病人处于更艰难的境地。所以今年的大会将主要针对这些问题进行探讨。在‘全国第二届心律植入装置感染与处理研讨会’召开之前，组委会也与有关的专家多次沟通与商讨，希望能把本次会议办成实用性强的会议，针对如何减少心律植入的感染，减少不必要的并发症进行培训，同时也把我们有限的经验展示给大家，作为临床应用的参考。”
采访前据记者了解，拔除起搏电极导线是治疗起搏器埋置术后某些严重并发症的有效方法，但实际操作难度很大，让很多国内专家望而却步；而在“全国第二届心律植入装置感染与处理研讨会”上，则因时制宜地展示了一年来我国电极拔除领域的新方法、新进展、新成就，并向与会代表展示了国际最新技术。缘于此，记者希望李学斌教授介绍一下目前电极拔除领域研究的最新进展情况。
对此问题，李学斌教授阐释说：“导线拔除目前已经成为起搏系统感染处理的最主要、最直接、最有效的手段，因为其他的保守治疗方式多数以失败而告终。众所周知，导线拔除的风险和操作难度使每一个即使很有经验的医生在处理时都非常慎重。国外对于电极导线的拔除已经不局限在感染这个方面，甚至有的中心有近半的病人电极拔除是非感染病人，原因是起搏装置植入的越来越多，电极导线的植入时间越来越长，在此过程中也会有导线的破损、导线的折断、导线的穿孔等一系列问题；尤其近年来还有一些比较粗、比较大的带有除颤线圈的ICD导线，这些导线植入之后，导线的故障可能会引起病人误放电等等。拔除导线单单依靠以往的徒手及很微弱的经验是不够的，因此，在电极拔除领域就凸现出更多更实用的工具，这些工具包括本次会议介绍的COOK的相关工具，还有激光技术在拔除中的应用以及其他能源――比如说射频能源，也有地方在用，但目前并未上市。现在国际上起搏植入拔除的成功率还是非常高的，并发症也能控制在1%以下，所以已经不是最主要的问题；最主要的问题是将来可能还会面临着更多的ICD、CRTD病人，死亡率相对来说可能会偏高。我们关注这一技术，是因为我们遇到了越来越多的病人，需要去解决这些问题。所以，国外的成功经验，我们也要学习借鉴。”
李学斌教授还认为，国内对于起搏植入拔除，目前要解决以下问题：一是需要建立拔除的标准；二是要引进相应的拔除设备；三是开展规范化拔除操作的培训。当然，什么样的病人选择如何拔除？目前个体性差异比较大，应该通过每一个病人的术前讨论和研究来决定手术方式，选择什么样的工具拔除。需要指出的是，相对于拨除，植入的重要性应该引起更高的重视。因为对于全球来说，拨除的病人和植入的病人相比较，植入病人的量更大；而因为植入的医生不同、手法不同，就导致了导线的植入不同。其实，这一问题更深层次地反映在怎么植入的层面上；也就是说，很多医生在植入时的不规范，导致之后的拔除非常困难。“所以，本次会议也广泛讨论了如何植入起搏装置问题。”李学斌教授说。
学科探索再创一项“中国第一”
采访前记者还了解到，2013年6月27日，李学斌教授和新西兰著名电生理专家Nigel共同完成了我国首例“经Evolution机械鞘ICD电极拔除术”，再创一项中国第一。因此，记者希望李学斌教授介绍一下这一病例能为广大同道带来哪些可以借鉴的宝贵经验。
李学斌教授就此介绍说：“其实Evolution只是机械扩张鞘的一种类型，它的鞘管是靠我们手工控制的一个鞘，主要解决导线周围粘连组织的一种非常重要的工具，这种工具在今年还会有新的改进，已经从单一方向旋转变为双向旋转――这实际上是在手术上遇到一些问题之后所做的改进，同时还包括下腔的网拦装置改为下腔的Snare装置。这些工具的应用使得手术并发症会降低，成功率会大大增高。过去我们没有工具，所以拨除的成功率较低；而现在导线植入时间越来越长，有的病人的导线都已经使用超过30年了，他们面临的问题是导线周围粘连，粘连之后如何去分离？如果没有工具，只靠徒手，这是不可能的。分离的时候还会将血管拽破，所以Evolution是一个机械切割鞘，可以切割锁骨下血管和心腔内粘连。在本次会议上，我们还重点介绍了Snare装置，即针眼圈套器，目前已经应用于几十个病人，其技术难度相对较低，尤其是对于起搏器的病人来讲，可以很容易拔除。”
在采访中，谈及李学斌教授供职的北京大学人民医院心脏中心电生理室的学科建设情况时，他介绍说：“我们开展起搏器电极导线拔除术已经有10余年的历史，成功为500多名患者实施了电极拔除术，累计处理电极1000条以上，几乎涵盖了所有电极类型。从另一个角度讲，在国内就某一个中心而言，起搏植入感染的病人数量可能不会很多，但是事实上很多病人并没有得到有效的治疗，可能还散落在全国各地，而新的病人也在不断出现。仅2013年，我们中心实施因感染而拔除的手术就超过了160台。今年，我个人认为有可能突破200台。”李学斌教授还介绍说，“我院心脏中心在起搏器电极导线拔除术的累计处理数量是非常大的。患者的涵盖范围几乎覆盖了除我国台湾、外的全国绝大部分省份，包括香港地区。”
话题回到刚刚闭幕不久的全国第二届心律植入装置感染与处理研讨会”上，李学斌教授再度谈及了具体的学术问题。他说：“我认为，起搏感染的发生并非完全是医生的责任。医学是一门科学，从科学的角度来讲，任何疾病在手术时都存在感染的风险，即使医生在无菌条件下完全规范操作，也不能保证不发生感染，因为感染是病人自身因素、医生因素等综合作用的结果。这对医生来讲，挑战非常大。环境与职业使医生选择手术时处于风险之中，而拒绝手术，则会将病人置于危险之中。所以，预防感染、减少感染其实得益于医生长年临床经验的积累，得益于医院好的医疗团队。因此，我们需要一个综合性的团队以及医院领导的支持。医生本身是在给病人解决问题，而且是一门心思地为病人解决问题。因此，前期铺垫如会上讨论、术前评估与各科室的配合等都非常重要，缺一环可！”
李学斌教授最后说：“我们举办心律植入装置感染与处理研讨会，推广普及《心律植入装置感染诊断与处理的中国专家共识》，就是为了建立标准、引进设备、规范植入装置，同时也希望电极导线拔除技术将来可以成功地在全国各大中心推广，从而更好地为更多的患者提供优质的医疗服务。”
专家简介
李学斌，北京大学人民医院主任医师，硕士研究生导师、国家卫生和计划生育委员会心律失常介入培训导师。兼任中国心律学会常委、中国心电学会常委、中华医学会心电生理和起搏学会委员等职务，同时担任多家专业学术期刊的副主编、编委等职。长期从事心律失常的诊治工作，曾获中华心电生理和起搏分会CRT技术推广普及奖和房颤导管消融杰出贡献奖。获北京市科学技术二、三等奖和中华医学三等奖。主编主译多部学术专著，数十篇。