腰硬联合麻醉下妇科腹腔镜手术的围手术期护理

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资料与方法

一般资料：本组采用腰硬联合麻醉方法妇科腹腔镜手术患者1500例，年龄27～43岁，平均32.5岁，体重42～65kg；ASAⅠ～Ⅱ级；其中附件肿物1000例，异位妊娠500例；平均住院天数3.5天。所有患者术前检查均未发现心、肺、肝、肾及内分泌系统疾病，无手术及麻醉禁忌证；术后无输尿管损伤、肠瘘、内出血等并发症。

方法：所有患者均在腰硬联合麻醉下手术，手术平均时间15～60分钟；手术前、术后及术后30分钟分别采集血、动脉血气分析；术中、术后3小时监护血压、血氧饱和度、心电图。

结 果

所有患者均行妇科腹腔镜手术，术中无恶心、呕吐。2%患者气腹，头低位时出现烦躁不安及体动，术后无疼痛；术前、术毕及术后的血糖、PaO2、PaCO2、HCO-3均在正常范围，无统计学意义。血压、血氧饱和度、心电监测无异常。

护 理

术前护理：①术前宣教及心理护理：由于女性患者躯体症状明显，心理状态复杂、极大地影响了治疗的顺利实施及预后效果。护士应热情友好的接待患者入院，使其尽快适应住院生活，与患者多沟通加强相关知识的辅导作用。宣传有关保健知识，如腹腔镜手术的优点，手术后可能出现哪些不良反应及处理办法等。对手术前很紧张的患者，由手术成功患者现身说教，对其进行心理疏导。创造良好的环境，使患者安静地休息和睡眠；必要时给予镇静治疗。采取正确的态度，理解患者，尊重患者，满足患者的需要，使之增加战胜疾病的信心，积极配合治疗，以良好的心态接受手术。②术前营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高营养、易消化、 少渣饮食，检查并纠正贫血，以提高患者对手术的耐受性。③术前准备工作：全面检查心、肺、肝、肾等重要脏器功能，了解有无出血倾向和药物过敏史；控制伴发疾病，如糖尿病、冠心病、高血压等。指导病人正确使用便器，练习床上大小便。备皮，严格清洁脐部，减少手术野污染致切口感染的机会。手术日早晨清洁灌肠。

术中护理：①血压、心电监测。充气速度>1.0～1.5L/分、腹内压力>2kPa时，血压会显著升高，应立即排出腹内CO2，降低腹内压。②呼吸循环功能监测：术中若发现PaCO2增高，血压、心率显著升高、增快，应及时采取有效措施，加大肺通气，排出蓄积在体内的CO2。

术后护理：①持续低流量吸氧、心电、血氧饱和度监护3小时，每15分钟测量血压1次，严密观察生命体症变化并记录。②术后去枕平卧6小时，保持呼吸道通畅，患者完全清醒、血压平稳后改半卧位，术后当天可在床上坐起，每2小时翻身1次；第2天可行床边活动。③术后口腔护理2次，恶心、呕吐者酌情给予止吐剂。④保持各种引流管引流通畅，观察引流物的颜色、性质和量；腹腔引流管内引流液为鲜红色，每小时渗出量>100ml，血压下降，考虑有内出血；引流物呈粪便样，应怀疑有肠瘘；引流出尿液样液体，应警惕输尿管损伤；有上述情况的立即报告医生及时处理。⑤保证每日补液量，维持水、电解质平衡。记录24小时出入液体量，做好各种标本的采集、送检，为术后治疗提供客观有效依据。

讨 论

胰岛素是调整糖代谢的主要激素，其敏感性下降与手术应激程度有关，手术应激后糖异生增加，RBC胰岛素受体亲和力下降，糖被细胞摄取功能障碍，血糖升高[1]。腹腔镜手术具有手术刺激性小的特点，大大减小术后疼痛与不适，患者围手术期血糖变化不明显。与其他手术相比，腹腔镜手术麻醉的特殊性主要为CO2气腹带来的对呼吸、循环的一系列影响，腹腔镜妇科手术需行人工CO2气腹，CO2溶解度高，能迅速经腹腔肠系膜吸收入血，腹内压增至1.59kPa以上进一步加快CO2的吸收率，最大可达14ml/分，产生高碳酸血症，CO2易透过血脑屏障发生神经综合征；CO2气腹后膈肌上抬，腹部呼吸运动受限，引起总肺顺应性下降、潮气量下降、呼吸死腔增大，尤其是Trend lenburg头低位时上述变化加重，引起SPO2下降，PETCO2升高[2]，这种CO2气腹引起的腹内压升高极其吸收所致的高碳酸血症对心肺循环功能的干扰比开腹手术较为严重。术中要严格控制患者头低位的角度、充气的速度及气腹压力。一定时间的气腹压和术中引起的血流动力学影响，对心肺功能正常的尚能代偿，pH7.27左右、PaCO26.85kPa、ASAⅠ～Ⅱ级患者至少可耐受容许性高碳酸血症40分钟[3]。

腹腔镜手术因其创伤小、术后恢复期短，并在手术治疗同时能保留器官生理功能，现已广泛应用于妇科疾病的检查和治疗，由于其手术特殊性带来的病理生理改变，以往多采用全麻手术。

腰硬联合麻醉继承硬膜外麻醉优点的基础上，较其腰骶神经阻滞充分，运动神经阻滞完全，肌松满意，降低交感神经张力，引起的血管扩张可以部分代偿气腹刺激引起的外周阻力增加，改善内脏微循环。患者咽反射未消失，不致出现误吸，可避免因全麻药和肌松药代谢缓慢，术后体内残药出现的低氧血症。妇科腹腔镜手术时间一般较短，要求麻醉诱导快、苏醒快、并发症少，经我们研究观察发现腰硬联合麻醉应用于短小的妇科腹腔镜手术的麻醉能很好地控制血流动力学和呼吸功能的变化，血压、心率、PaCO2虽较全麻患者气腹后升高，但均可以保持在正常范围内；手术前应开放好静脉通道，术中注意补充液体以纠正因腰麻血管扩张相对的血容量不足。

所有患者住院时间短，手术后无刀口疼痛、咽喉部不适，充分体现了腹腔镜手术的微创优势；同时我们也体会到围手术期细致入微的护理观察，是病人痊愈康复的有利保证。

参考文献

1 朱伟，陆文雄等.全麻下行腹腔镜手术对红细胞胰岛素受体的影响.中华麻醉学杂志，1999，19(3)：192.

2 吉村望.麻醉学领域的最新话题.日本医学新报，1993，13：3623.

3 孙来保，肖亮灿，黄文起，等.容许性高碳酸血症在腹腔镜手术麻醉中的应用.广东医学，2000，21(3)：211-212.