以胸腔积液为主要表现的充血性心力衰竭40例误诊分析

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2008～2010年收治40例以胸腔积液为主要临床表现的充血性心力衰竭（CHF）误诊病例。现报告如下。

临床资料

40例均为住院患者，其中男24例，女16例。年龄23～74岁，平均59.2岁，＞60岁者32例。双侧胸腔积液24例，其中21例右侧胸腔积液多于左侧；单侧胸腔积液16例，其中11例为右侧，5例为左侧。临床症状均有不同程度的咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难。双下肢浮肿伴少尿者28例，其中不能平卧15例。

胸片发现有左心室增大18例，全心增大15例。心电图提示窦性心动过速21例，低电压18例，心房纤颤12例，T波变化9例，房颤性早搏9例，ST段压低6例。

40例中有16例因少量胸腔积液或应用利尿剂后胸液明显吸收而未抽取胸腔积液，其余24例抽取胸液共33次，其中胸液李凡它实验阳性者15例，共24次。40例患者中有低蛋白血症者19例。

本组入院前误诊为结核性胸膜炎15例，支气管肺炎9例，胸腔积液性质待查8例，8例入院前曾诊断为CHF合并胸腔积液，而入院后8例均又误诊为结核性胸膜炎。

讨 论

胸腔积液的病因较多，胸腔积液出现多伴有基础疾病，包括肺、胸膜、心血管、肾脏、肝脏及全身性疾病等，故仔细询问病史和观察患者症状，对于胸腔积液的正确诊断十分重要。CHF伴发胸腔积液临床并非少见，胸腔积液部位有其特殊规律。本组40例，双侧胸腔积液24例（60%），其中21例以右侧为多；右侧胸腔积液11例（27.5%）；左侧胸腔积液5例（12.5%），其中以右侧为主的双侧胸腔积液和右侧胸腔积液共35例（87.5%）。由此可见，胸腔积液的确对心源性胸腔积液的鉴别诊断具有重要意义。本文提示CHF引起的胸腔积液以右侧为主，而且往往以双侧者居多。其发病机制为胸腔毛细血管的静水压增高所致。

胸腔穿刺术既可用于诊断，又可作为一种治疗手段，抽液以缓解胸腔积液引起的呼吸困难及加快胸水的吸收。胸水化验检查可明确胸水的性质及病因诊断。本组有24例患者抽取胸液共33次，其中15例共24次胸液李凡它实验阳性。心源性胸液虽然是漏出液，但有时胸液检验可表现为“渗出液”，其机制可能为慢性心力衰竭时胸液长期存在，经常使用利尿剂后，胸液吸收使蛋白质浓缩，因而胸液蛋白浓度增高。以上15例全部误诊，其中6例入院前已作出CHF合并胸腔积液的正确诊断，但发现胸液李凡它试验阳性后，临床医生又否定了原先的诊断。值得注意的是，虽然胸液常规对渗出液和漏出液的鉴别诊断具有重要意义，但是根据胸液蛋白浓度来确定渗出液、漏出液可有部分被误诊，尤其在慢性心力衰竭的患者中。

本组40例，年龄＞60岁者32例，提示老年人出现胸液时，尤其是双侧胸腔积液，要注意心源性胸腔积液的存在。本组有15例为低蛋白血症，可能心衰患者同时合并有低蛋白血症时更容易出现胸腔积液，其机理为低蛋白血症造成的胸膜毛细血管内胶体渗透压降低促成了胸腔积液的形成。

根据本组病例分析，如果临床上遇到了以下几种情况则有助于心源性胸腔积液的诊断：①老年患者有心脏病史或心衰表现，而无发热、盗汗等中毒症状；②以右侧为主的双侧胸腔积液；③胸液反复出现；④胸液常规有“渗出液”表现者不能排除心源性胸腔积液；⑤疑为心源性胸腔积液而不能确诊时，可先抗心衰治疗，如为心源性，1周内胸液可明显吸收，否则应考虑其他疾病。