复杂踝关节骨折的手术治疗初探

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【摘 要】 目的：探讨骨折内固定术治疗复杂性踝关节的方法及其疗效，总结经验以提高自身治疗水平。方法：依照Danis-Weter分类，对2009年10月～2013年10月我院收治的30例C型踝关节损伤患者使用螺丝或钢板固定治疗腓骨下端骨折，记录临床资料并进行回顾性分析。结果：30例骨折患者手术后4～13个月均骨性愈合。按AOFAS评分标准，优25例，良4例，差1例，优良率为96.6%。结论：及时采用内固定术治疗复杂踝关节骨折，可以对腓骨下端骨折进行很好的固定和复位，是治疗关键，且损伤小、术后关节功能恢复良好，值得推广。

【关键词】 复杂踝关节骨折；手术治疗；内固定术

踝关节包括胫骨、距骨体、腓骨远端等结构，是全身负重最多的关节。由于踝关节结构相对复杂，骨折后容易破坏其内部结构而影响踝穴稳定性，造成关节功能障碍，属于临床上难处理的一种骨折。依照Danis-Weter分类，根据其骨折位置的不同，将踝关节骨折分成A、B、C3种类型，当腓骨远端骨折比下胫腓关节水平高时，即可认为是C型踝关节骨折[1]，亦称为复杂踝关节骨折。本文选取了2009年10月～2013年10月我院收治的30例C型踝关节损伤进行研究，使用螺丝钉、克氏针张力带钢丝、重建钢板或1/3 管形钢板等材料进行内固定治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年10月～2013年10月我院收治的30例C型踝关节损伤患者作为研究对象，其中男性22例，女性8例；年龄17～65岁，平均年龄35.6岁；受伤至就诊时间30min～2d，平均时间为15.3h。按受伤原因：重物压伤7例，车祸受伤9例，坠落跌伤12例，运动受伤2例。其中左踝受伤15例，右踝13例，双踝骨折2例。

1.2 治疗方法 患者手术时均使用腰硬联合麻醉或者持续硬膜外麻醉，平躺仰卧，且受伤肢体缠上止血带。采用内固定术治疗复杂性踝关节骨折，应用螺丝或钢板固定治疗腓骨下端骨折，固定时顺序依次是外踝、内踝、后踝。其中开放性骨折必须在受伤后4h内急诊手术治疗，闭合性骨折也应在受伤后2～15d进行手术[2]。

1.3 术后处理 内固定稳固者术后可不用石膏托辅助固定，手术麻醉效果过后即可进行踝关节功能的康复锻炼。如果内固定不够牢固，则需要石膏托辅助固定3～4周。在行固定术8周后，踝关节可先部分负重锻炼并借助拐杖下地，8～12周取出下胫腓联合螺丝钉，负重程度逐渐增大直到踝关节功能恢复正常。

2 结 果

对本文选取的30名患者，术后进行为期一年的随访和康复指导。所有患者骨折都在术后12～20周完成一期骨性愈合。根据AOFAS（美国足踝外科协会）评分标准，包括踝关节功能（50分）、疼痛程度（40分）及骨折力线（10分）等方面评定。最终所选30例踝关节骨折患者，术后优25例，良4例，差1例，优良率为96.6%。

3 讨 论

踝关节损伤后，如果正常解剖关系不能得到及时恢复，易出现创伤性关节炎而导致患肢功能障碍甚至终身残疾。及早恢复正常的距骨解剖关系以及踝穴完整性，力求解剖复位，已经成为治疗踝关节骨折的公认原则。复杂性踝关节骨折是一种高能量损伤，巨大暴力不仅使内外踝以及腓骨下端发生严重移位、骨折，且易导致踝关节囊、下胫腓韧带出现撕裂，进而导致下胫腓关节分离与距骨脱位。既往踝关节A、B型骨折治疗上均重视解剖复位内、外踝，而对C型骨折仅仅满足在下胫腓关节及内踝的复位上，忽视了复位腓骨下端[3]。然而，基本上所有腓骨下端骨折均具有不同程度的旋转移位或缩短，此种移位会导致X线片上很难发现外踝关节面在方向、位置上的改变，且破坏了踝穴关节面上的正常应力分布，因腓骨和外踝二者纵轴间存在向外150°角度，如果外踝向上移位，则会增宽踝穴，距骨于踝穴内将失去其稳定性，最终发生创伤性关节炎[4]。

踝关节内固定手术治疗要求如下[5]：术前需要重建踝关节三维CT图像；踝穴必须解剖复位；软骨及关节内骨碎块必须彻底清除干净；内固定材料应该合理选择；保证内踝皮肤的血液供应；大部分复杂踝关节骨折应探查内踝；早治疗早进行恢复功能训练。内、外踝骨折时采用2颗螺丝钉或者克氏针张力带钢丝固定法，应先沿内踝作一标准弧形切口，使用1～2枚螺丝钉固定，然后在腓骨下方切一处长约4cm的纵切口，螺旋旋入长度适合的螺丝钉，贯穿整个胫腓骨，达到整体固定复位的效果；腓骨骨折时于腓骨外侧作纵形切口，外踝骨折线显示和关节平面横平时可用克氏针张力带钢丝或者可吸收螺丝钉固定，短斜形骨折时腓骨远端使用钢板解剖固定，而粉碎性骨折复位固定时一般采用重建钢板或者1/3管形钢板固定法；前踝骨折块比较小或者骨折块偏外等情况下，骨折复位后都可以采用1～2枚松质骨螺丝钉给予固定。骨折块比较大或者出现坍塌关节面严重情况时，则需使用前外侧解剖板给予固定。

综上所述，采用内固定术，应用螺丝钉或钢板固定腓骨下端治疗复杂踝关节骨折，可以对腓骨下端骨折进行很好的固定和复位，且切口损伤小，术后关节功能恢复良好，值得在临床上加强研究，进一步推广使用。

参考文献

[1] 杨广明.复杂踝关节骨折手术治疗61例临床分析[J].中国民康医学，2010，22（8）：937.

[2] 宋建远.踝关节骨折手术及康复治疗[J].中国现代药物应用，2011，9（16）：176-177.

[3] 张洪，张世权，刘安庆，等.复杂踝关节骨折的手术治疗[J].中国现代医学杂志，2004，14（8）：106.

[4] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2005：3.

[5] 华勇.螺旋CT三维重建在踝关节骨折分型及治疗中的应用[J].中国误诊学杂志，2012，11（5）：21-22.