预防PICC置管后并发症的研究进展
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[摘要] 本文通过对外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)并发症的阐述，分析原因，归纳各种预防措施以达到减少并发症的发生，减轻患者痛苦，提高患者生命质量的目的。同时为相关护理人员的临床实践作参考。
[中图分类号] R543.6 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-245-02
外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheter,PICC)是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大静脉，避免药物与手臂静脉的直接接触，加上大静脉的血流速度很快，可以迅速冲走稀释药物，防治药物对血管的刺激，因此能够有效保护上肢静脉，减少静脉炎的发生。外周静脉穿刺中心静脉置管是中心静脉输液中较安全的选择[1]。PICC置管术具有创伤性小、操作便捷、保留时间长和并发症少的特点，适用于癌症化疗，长期静脉输液治疗，肠外营养或输注刺激性、高渗性药物，中心静脉压测量及病情危重的患者[2]。特别对于需长期化疗的恶性肿瘤患者，不仅减轻了患者每日钢针反复穿刺的痛苦，更重要的是，避免了植物碱类及蒽环类等化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，从而保护了外周血管，保证了化疗过程的顺利进行。因此,PICC置管在减轻痛苦、保证化疗顺利进行、提高疗效等方面为恶性肿瘤患者带来了福音[3]。目前PICC的使用仅次于紧急救护的中心导管[4]。
然而,在PICC使用过程中常引发一些并发症，主要有机械性静脉炎、穿刺部位出血及血肿、导管脱出或移位、导管相关的感染、导管堵塞等。患者因为置管而发生感染的危险性也在增加[5]。王秋红[6]通过对2005-2008年70例PICC置管患者的调查发现，有24例病人在置管过程中发生了不同程度的并发症。因此积极预防和正确处理PICC的各种并发症，是临床护理研究的重要课题。本文就PICC置管后并发症的预防进展综述如下：
1 常见并发症及原因 目前临床常见的并发症包括：机械性静脉炎、穿刺部位出血及血肿、导管脱出或移位、导管相关的感染、导管堵塞等。
1.1 机械性静脉炎 置管后血液流速及导管在血液内造成异物刺激，患者紧张导致血管收缩痉挛，造成上肢肿胀、疼痛；导管固定于手臂，随着手臂的屈伸，肌肉带动导管在穿刺点内、外来回进出，不但造成穿刺点出血及感染，还对血管产生机械性损伤；郭玮等[3]指出静脉炎的发生率与剧烈运动、穿刺次数、送管不规范呈正比；导管远端未到达深静脉所导致药物化学性刺激；置管前因化疗、上肢及胸部接受过放疗导致血管硬化或损伤；所选择的导管型号大或材料过硬，而被穿刺静脉相应小等，均是造成机械性静脉炎的重要原因。穿刺前选择合适的导管材料和型号，在保证治疗要求的同时选型号最小、最细的导管为宜，穿刺者熟练掌握穿刺技术，送管中动作轻柔，尽量匀速送入，并妥善固定导管，可减少机械性静脉炎的发生[7]。
1.2 穿刺部位出血及血肿 张红梅等[8]认为原因主要有患者血小板降低、凝血机制异常、置管侧上肢早期过度活动及穿刺不当等。因此，血小板低于30×109/L、凝血机制异常患者，应暂缓PICC置管。穿刺局部渗血是常见的并发症，多发生于穿刺后24h内，其原因除了于血小板和凝血机制有关外，还与穿刺针过粗，患者剧烈频繁咳嗽，局部反复穿刺等有关[9-10]。
1.3 导管脱出或移位 原因可能有固定不当、贴膜松动、活动过度等。上肢内收、外展时导管位置有一定改变，因此导管置入后或每次换药后应妥善固定。PICC导管脱管及进管一直是导管护理的难点[11]，由于聚脲氨酯管一般需3-4周才能被结缔组织包裹固定，所以选择穿刺部位时，尽量避开肘窝，防止因手臂屈伸牵拉肌肉，而导致导管脱出[12]。
1.4 导管相关的感染
1.4.1 外源性感染 多数感染是由于插管处皮肤表面的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起，培养菌大多数为葡萄球菌、白色念珠菌，外源性细菌定植是静脉导管感染的主要原因[13-14]。某些药物如抗生素、化疗药、胃肠高营养液、激素的长期反复使用，也易引发静脉炎。此外，长期留置导管者，导管使用频率高，导管接头污染的几率也增高。
1.4.2 内源性感染 静脉置管的感染与免疫功能呈负相关，即免疫功能越低，感染率越高。年龄较小者(11-24岁)血管管腔相对较成人细， 而导管粗细未变，所以导管对血管内膜损伤刺激较大，发生静脉炎的几率较成人高。局部皮肤过敏引起瘙痒，涂药、换药不及时，也可导致感染[14-15]。
1.5 导管阻塞 在PICC并发症中发生率高达23%[13]。王秀荣等[16]统计了6410例PICC患者，发现在置管后3-131d有130例出现导管堵塞，位居并发症发生率之首。周雪贞等[17]研究显示，104例PICC置管的儿童中，有32例并发导管阻塞，发生时间是5-148d，占所有并发症的一半左右。汤亚琴等[18]报告完全阻塞的3例，均于置管后102-220d，输液后8-12h，不完全导管阻塞2例，则发生在置管后96-233d。PICC导管阻塞常因为冲管、封管方法不正确，或没有定期冲管导致纤维蛋白在导管内沉积；血小板及纤维蛋白粘堵针头；输注脂肪乳剂等浓度较高的液体后未及时冲管[11]；肝素帽或可来福接头松动使血液返流后凝固；剧烈咳嗽、用力大便后使上腔静脉压力过高致血液返流等原因造成导管阻塞。
2 预防措施
2.1 置管前措施 置管前必须认真评估患者的各项指标，尤其是凝血功能，严格掌握置管适应证，有血栓形成史、血管畸形者应严禁置管。提倡早期置管，避免放、化疗致静脉损伤后再行置管[2-3]。加强心理护理，关心、体贴患者，耐心解答患者及家属提出的疑问，向他们讲解置管的目的、优点、操作方法等知识，使患者身心处于最佳状态下置管，提高插管成功率。
2.2 选择适宜的血管和部位 目前公认贵要静脉、肘正中静脉为PICC 置管首选静脉。徐翠华等[14]认为穿刺时选择在肘下两横指，避开直接在血管上方及肘关节处穿刺，防止了穿刺点较长时间渗血；避免了穿刺点过低、过高而血管相对较细，引起的血管、神经损伤及淋巴回流障碍。梁雅林[19]认为较长、较弯曲的左侧路径插管时难度较大而且容易损伤血管内膜，增加并发症发生率，因此，建议插管最好选择右侧路径。
2.3 选择适宜的导管 应选择生物相容性好、细口径硅胶类的材料。成人一般选择4Fr规格的导管。许壁瑜等[13]对患者进行临床观察发观使用经肝素盐水完全浸泡过的PICC导管，其兼具抗凝血和作用，减少了置管时对血管内膜的损伤，静脉炎的发生率仅为6.6%，明显低于未经处理导管发生率的26.6%。
2.4 提高护士的穿刺技巧 制定PICC 操作护理常规并对护士进行相关知识的培训及考核，取得相应的资格后方可进行操作。穿刺时动作要轻柔、准确，送管时不要过快，如前进中有阻力时，可适当调整手臂的方向及高度，或稍拉回导管，微调穿刺针，解决静脉瓣引起的穿刺困难。静脉痉挛时应暂停送管，待2-3min 后再缓慢送管，停止送管期间要间断推注生理盐水防止堵管。血管粗直的患者，送管不能过快，以每次大约0.3-0.6cm 的速度推进使血管壁逐渐适应导管[3]。选择血管超声引导下留置PICC，可了解血管的深度、管壁结构、管腔情况，动态了解导管头位置，提高置管的成功率，大大减少机械性静脉炎的发生[11]。
刘亚新等[20]分析了180例CRI( Catheter Related Infection)患者的感染特点，提出了相应的护理对策，即洗手规范化，提高穿刺技术，选择合适的静脉导管，选择合适的穿刺部位，彻底消毒插管部位，加强中心静脉导管和穿刺部位的护理，防止导管栓塞，防止在治疗过程中被污染，防止内源化感染及合理使用抗生素等，可有效的预防和降低CRI的发生。
2.5 预防性处理
2.5.1 静脉炎的预防 置管后即刻于穿刺部位上方贴增强型透明贴，待透明贴颜色发白(透明贴吸收汗液后变色提示更换)约5-7d取下，可有效预防静脉炎的发生，使护理工作由被动变为主动[11]。无异常情况时每周换药1次，选择弹性好、粘性大、透明、易观察、透气性好的敷贴，使其成为阻挡外来细菌和感染的屏障。每次换药均使用碘伏消毒剂，除利用逐渐释放的碘，使穿刺点保持无菌外，碘伏还可在穿刺点的局部形成一层深棕色的薄痂，掩盖导管入口处，防止细菌潜入导管旁窦道进入血液。
2.5.2 正压封管 是预防导管堵塞的关键。每次治疗结束后先用生理盐水20mL脉冲式冲管，余2mL时正压封管，即边退针边推封管液，直至针头退出。新型护理材料输液接头，其产生的正压有效地防止血液回流，代替了每日抗凝液管，保护了凝血机制差的患者。随着越来越多的生物相容性好的新型护理材料不断问世、应用于临床，将为临床护理工作提供更方便、安全的保障。
2.5.3 特殊溶液的处理 注意药物的配伍禁忌，中成药与多种药物存在配伍禁忌，输注间用生理盐水冲导管。若使用静脉高营养应每4h冲管1次，以减少纤维蛋白等有形成分的附着。输注高粘稠度大分子的甘露醇、脂肪乳剂及血制品后必须先用20mL生理盐水进行冲管，干净后才能正压封管[11]。各种化疗药物输注间用生理盐水冲导管，防止药物发生结晶。尽量不用导管输血。
2.5.4 发现和处理异常情况 若发现导管输注不畅时先摄片，排除导管异位、扭曲、打折、压迫等原因后，连接输液三通，并抽吸使导管呈负压，然后推入5000U/mL 尿激酶2-3mL进行负压溶栓，保持30min。使用5%碳酸氢钠顺利使导管再通，若导管堵塞应在6h内积极处理，复通几率大[12]。
2.5.5 改进加压包扎方法 置管成功后首先用无菌方纱轻压穿刺点15-30min，后在无菌敷贴外使用弹力绷带加压止血4h，告知患者24h内适当限制臂部活动，既达到了止血目的，又可减轻上肢的肿胀[19-21]。有出血倾向者，用弹力绷带加压包扎24h并沙袋压迫8h，止血效果明显。
综上所述，中心静脉置管提高了临床抢救危重患者的成功率，在患者的恢复过程中发挥了重要的作用。然而，中心静脉置管毕竟不同于周围静脉穿刺，对无菌操作要求更为严格，对护理工作也提出了更高的要求，如处理不当，极易造成严重并发症，因此，应严格遵守操作规程。而如何提高置管后的护理质量、操作技巧，从而降低PICC后各种并发症的发生率，是今后护理研究的重要课题。
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