骨科手术在层流手术室的感染控制管理
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摘要：手术后感染不仅增加患者痛苦，还影响医院和患者个人的经济负担。因此，加强职业教育，制定合理措施，增强防范意识，规范操作程序有效控制感染来源是摆在医务人员面前的重要任务。
关键词：感染；百级层流洁净系统；控制；管理
手术室是医院感染的高危科室之一，感染是外科领域中常见的严重并发症，手术室的感染控制直接影响着手术的成败，有效控制和预防是降低手术感染的基础。随着我院骨科手术难度.精度增大对手术室的感染控制与管理也提出了更加严格的要求。手术室医务人员只有提高对医院感染的认识才能更有效的控制医院感染。我院手术室自2010年11月～2013年11月使用百级层流洁净手术室进行骨科一类手术2065列无1例发生术后感染事件，现将经验介绍如下：
1感染的来源
①空气中的尘埃：手术部空气中的含菌量与切口感染发生率成正比。合理限制手术间进入人数及房间人员流动.开关门次数.及严禁打开通向污染走廊的门都将会减少术后感染的机会。②术中使用的物品：误用未灭菌的器械和敷料实施手术会造成严重的手术切口感染，手术器械.医疗用品.药物等在使用时应保证无菌状态，因此手术室应将对手术物品的灭菌流程和存放进行严格的管理和控制。③手术室工作人员着装不规范，手术前不严格执行外科手消毒，术中忽视无菌技术原则，不实施标准预防易给患者造成感染。④连台手术后，未及时清洁和消毒水平表面和所有手术物品也是造成患者感染的潜在因素。⑤抗菌素使用不规范，有预防用药指征的没有在切皮前0.5～2h内给药或麻醉开始时静脉给药，手术时间超过3h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量≥1500 ml时术中没有追加一次抗生素。⑥手术野冲洗液温度过低，术中未保持患者正常体温。轻度的体温降低可以直接损害机体免疫功能，减少皮肤血流和氧供，抑制组织对氧的摄取，研究发现围手术期患者低体温可增加伤口感染率。⑦所用的垫未做到一用一消毒，手术后未用0.1%的氯片水抹布擦拭垫，禁止在地上包或套垫，套垫时，动作要轻减少尘粒飞扬。⑧接送患者的平车未定期消毒，车轮及车上物品未保持清洁，接送隔离患者的平车未做到专车专用，用后未严格消毒。⑨拖布未区分专用，每个拖布清洁面积超过20㎡，清洁过程中未随时清洗拖布或一个拖布连续擦拭两个不同手术间。
2手术室环境管理
①环境的洁净程度与手术部位的感染有一定关系，严格管理百级层流洁净系统。定期对净化系统的设备、设施进行维护保养。初效过滤器、中效过滤器每6个月更换1次；高效过滤器2～3年更换1次，每6个月检测阻力，若阻力值达到90%以上时需及时更换，每6个月对室内回风滤网清洗一次，对净化空调箱内部清扫1次，回风口过滤板清洗1次/w。手术前1h运转净化空调系统，百级手术间术前15min打开房间净化系统，室温保持在22～24℃，手术间相对湿度保持在40～60﹪。②百级手术间层流为独立净化空调系统，送风速度快，风量大，运行中工作区截面平均风速0.25～0.30m/s，保持无菌环境较彻底，可将室内空气细菌含量控制在≤10cfu/m2以下，每2w对房间进行监测，发现异常及时处理，严格区分洁净物流线和污染物流线。③做好手术灯的清洁工作，手术前30min及手术后应湿式清洁，确保无尘无污迹。手术中为防止巡回护士调整无影灯光源跨越无菌区域可使用已灭菌的灯柄由手术大夫自行调节光源。④保持手术床和附件的清洁与消毒。
3手术室人员的管理
① 洁净区内严格执行手术室的着装要求。穿专用衣裤，将上衣扎入裤中，自身衣服不得外露；除去身上所有饰物；戴好专用手术帽和口罩。② 手术团队各类成员的手是手术切口感染的潜在来源。通过正确的洗手、有效刷手、穿戴手术衣和手套才可对细菌形成有效屏障。手术人员要严格执行有效的洗手制度，洗手消毒是控制医院感染最重要的措施之一，通过机械性的洗刷及化学消毒的方法，尽可能的刷除双手及前臂的暂住菌和部分常驻菌，实施定期检测，保证工作人员手指带菌数不超过5cfu/㎝2。穿全遮盖式手术衣：手提衣领抖开，两手提住衣领，衣袖向前位将衣服展开；使衣的内側面面对自己，轻抛手术衣，双手顺势插入袖中，两臂前伸不可高举过肩，也不可向左右侧撒开以免碰触污染；巡回护士在穿衣者背后抓住衣领内面协助拉好后袖口，系住衣领后带；戴好无菌手套后，解开腰间布带，将右侧长襟上的腰带递给巡回护士；巡回护士手持无菌持物钳夹住腰带，将腰带绕于背后，使手术衣的长襟遮盖内内，将腰带再递回给器械护士，器械护士系好腰带。闭合式戴手套法：穿手术衣时手不伸出袖口，右手隔衣袖取左手套，将手套指端朝向手臂拇指相对，放于左手衣袖上，两手拇指隔衣袖插入手套反折部并将之翻转包裹于袖口；手伸出袖口顺势插入手套，同法戴好右手手套。③严格控制手术间人员数目，不同面积的手术间进入的人数应限制在：40～50㎡ 12人，30～35㎡ 10人，25～30㎡ 8人，20～25㎡ 6人，减少人员走动与开关门次数，避免造成气流紊乱而影响层流手术室对空气的净化。参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储备间，感染手术不得参观。④患者的管理：患者穿病号服平车推入手术室，在病房做好手术区域皮肤的准备工作；术前不宜剃除毛发，除非毛发在切口周围干扰手术进行，手术切口在会、腋部、其毛发不宜在术前剃除，应在手术当日用电动发剪去除，避免剃刀剃除毛发损伤皮肤，破坏皮肤的屏障作用增加了较深皮肤层细菌的定植，增加手术后感染的危险程度。手术安置好后，进行皮肤消毒，消毒时必须按照规定的方向擦拭，消毒范围以切口中心向四周扩散15～20㎝以利于手术的安全性，有可能延长切开的手术应扩大消毒范围，避免手术区外皮肤污染手术区。
4外来骨科器械的管理
由2名经验丰富、责任心强的N3级护理骨干负责器械的管理，对所有外来骨科器械都要重新清洁灭菌。大包骨科器械要进行分解灭菌，对于不耐高温、高湿的骨科器械则采用环氧乙烷进行消毒灭菌；有外包装的物品必须拆除外包装后放入手术部物品存放间，分类摆放使用。
5医用垃圾的管理
骨科术后所用的布类敷料、一次性物品、污水等如不严格科学管理将会造成医源性感染，术后护理人员要按规定要求将垃圾分类放置，不得混放。待手术结束后通过手术间通向外走廊的门传递出去，由专人负责收取，进行终末处理。
6肝炎、结核、艾滋病抗体阳性患者的管理
①手术间门口悬挂隔离标志，使用一次性或耐高压物品，术中禁止参观，避免交叉感染。②术中使用的电钻、除颤器等贵重物品用氯片水擦拭后放置30min再用清水擦拭，在封装好消毒。金属器械注明感染种类，送供应室后放入0.1%氯片水中浸泡30min再用清水洗，擦干上油后高压灭菌。②吸引器内的血水配成0.1%的氯片水浸泡30min再倒入感染污水池中。③手术后所用的一次性物品装入专用的双层塑料袋中，袋外贴感染标记贴。④巡回护士要用0.1%的氯片水抹布擦拭所有物体表面。⑤卫生员用0.1%的氯片水拖地，拖布专用。
7特殊感染手术的管理
①安排在负压手术间，手术间门口悬挂特殊感染表识。②术中禁止参观，凡进入手术间人员进入后不得随意外出。③手术间内外分别设置两名护理人员。医务人员必须采取标准预防隔离措施，参加手术人员手臂不得有破口，带双层手套，穿隔离衣裤，穿高筒靴。④手术室内设备力求简单适用，物品尽量一次性准备齐全，术中需要增加时可由手术间外的巡回护士递入，术中尽量使用一次性物品，用后焚烧处理。⑤手术间外应准备消毒手用的0.1%过氧乙酸一盆；手术后更换的衣裤鞋；包污染敷料用的大单和红色塑料袋；熏手术间用的过氧乙酸或甲醛；接患者的平车上铺一次性中单，一次性床罩。⑥手术后器械应先高压灭菌处理后再按常规清洗流程处理。⑦手术鞋用0.1%的含氯消毒液浸泡消毒；手术间地面及物体表面用0.1%的含氯消毒液擦拭消毒；吸引器及污物桶用0.2%的含氯消毒液浸泡消毒；送患者的平车推至手术间用0.1%的含氯消毒液擦拭消毒。⑧切除的组织及肢体装入红色塑料袋内，贴好标识焚烧处理。⑨手术人员离开手术间时将隔离衣、裤、鞋脱在手术间，用0.1%的过氧乙酸溶液消毒手后离开房间。⑩ 手术间进行空气消毒，用过氧乙酸1g/m2加热熏蒸，湿度为70～90%，密闭24h，或用甲醛1ml/m3，与高锰酸钾按6：1配置密闭熏蒸。手术间开封后彻底打扫卫生，空气培养合格后方可使用。
8体会
21世纪是质量的世纪，管理者应重视质量管理。要想使手术感染的发生率降低，有效控制感染的发生，所有工作人员必须严格执行各项规章制度、强化无菌观念、严格无菌操作、认真执行手卫生规范，不断更新医院感染控制知识。医院管理者需要制定各项规章制度、操作规程、质量控制标准、和考核方法做到有章可循、定期检查、督促实施，采用PDCA循环法作为基本工作方法对骨科洁净手术间的各个环节进行科学化、合理化的管理和控制，不断总结经验，从经验型管理向科学性管理转变，从而提高手术室工作质量。
参考文献：
[1]手术室护理学/魏革.刘苏军.第2版.北京：人民军医出版社2005.6 LSBN 7-80194-659-6（13页）.
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[3]手术室专业护士培训教材/邵丽.乌鲁木齐：新疆人民卫生出版社2010.8 LSBN 978-7-5372-4782-5（17-21）.