132例儿童大叶性肺炎临床分析
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[摘要] 目的：探讨儿童大叶性肺炎的临床特点、病原学变迁及治疗转归。方法：回顾性分析132例儿童大叶性肺炎病例资料。结果：常见症状为咳嗽132例（100.0%），发热121例（91.7%），右肺病变69例（52.2%），其中肺炎支原体抗体阳性89例（67.4%）。87例达临床治愈标准，42例好转自动出院，2例加重转往上级医院就治。结论：大叶性肺炎症状不典型，对于连续发热、咳嗽、咳痰，肺部体征不明显的患儿，应重视肺炎支原体（MP）感染的可能性，及时调整用药，以免耽误治疗。
[关键词] 儿童；大叶性肺炎；肺炎支原体
[中图分类号] R725.6[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2010）11（a）-145-02
大叶性肺炎系由不同病原引起的肺泡炎性病变，可累及一叶或多叶肺组织，近年来有增多趋势，特别是2008～2009年吉林地区儿童大叶性肺炎发病率明显高于既往，现随机抽取132例病例资料进行分析，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年6月～2009年5月就诊我院的132例儿童大叶性肺炎患者的病例资料进行回顾性分析，其中，男64例，女68例；年龄分布：1～12个月12例，1～3岁28例，4～7岁37例，8～14岁55例，学龄前及学龄儿童占69.7%。
1.2 临床表现
咳嗽132例（100.0%）早期以刺激性干咳为主，其中52例表现为频繁剧烈干咳，病程后期咳嗽减轻，为轻度咳痰，年长儿可咳出少量黄、白色黏痰。发热121例（91.7%），热型不规则，其中＞39℃持续高热38例，平均热程10.5 d，最长达19 d，亦有11例全程无热；气喘27例（20.4%）。肺部体征以呼吸音粗糙，病变部位呼吸音不同程度减弱为主，其中36例中后期听诊出现少量的湿音（27.3%），21例合并有胸腔积液（15.9%），1例出现胸腔脓肿（0.75%），全部病例无肺不张。伴有心电图改变42例，皮疹11例，肠道症状9例，血小板减少2例。
1.3 影像学及实验室检查
1.3.1 X线或CT检查所有病例均呈肺叶和节段性病变，大片密度增高影或肺实质浸润性病变，其中，左肺病变47例，上叶11例，下叶36例；右肺病变69例，上叶18例，下叶51例；肺门向外放射性16例。
1.3.2 实验室检查肺炎支原体抗体阳性89例（67.4%），肝功能改变（转氨酶增高）19例（14.4%），C反应蛋白阳性79例（59.8%），红细胞沉降率阳性88例（59.8%），WBC＞10×109/L 32例（24.9%），WBC＜10×109/L 100例（75.8%），血小板减少2例，痰培养52例，阴性25例，阳性27例，细菌种类分别是：肺炎克雷伯菌13例，肺炎链球菌4例，阴沟肠杆菌2例，大肠埃希菌3例，肠球菌1例，表皮葡萄球菌3例，金黄色葡萄球菌1例。
1.4 治疗
132例中118例入院后均给予阿奇霉素10 mg/（kg・d），每日1次，连续用药4 d停3 d（1个疗程），连续2～3个疗程。或红霉素每天20～30 mg/（kg・d），每日1次，连续用药8～14 d，并加用头孢类抗生素。14例应用青霉素族加头孢类抗生素，2例加用丙种球蛋白。132例均未使用激素类药物，同时给予雾化吸入等局部治疗，退热、营养心肌等对症治疗。
2 结果
87例达临床治愈标准，42例好转自动出院，2例加重转往上级医院就治。平均住院时间为13.4 d，最长19 d。
3 讨论
大叶性肺炎是按病理形态分类的一种肺炎类型，一般为散发，多发于年长儿及体质较强的患儿，由于机体反应性渐成熟，肺炎往往出现较大病灶，局限于一叶[1]，既往以右上叶、左下叶多见，肺炎球菌为主要的致病菌，可并发肺脓肿、败血症等。而本组病例则呈现如下特点：①具有流行性，且以学龄前及学龄期儿童为主，临床特点为持续性发热、咳嗽、痰少、肺部体征不明显，早期较难发现。②肺部X线检查右肺病变69例（52.2%），以右肺下叶多见，提示病变部位的改变可能与病原学的变迁有关。③痰培养52例，显示肺炎克雷伯菌13例（25.0%），为主要致病菌，与近年文献报道肺炎克雷伯菌是医院获得性肺炎主要病原，也是社区获得性肺炎的病原之一较为一致[2]。但由于多数患儿入院前已经应用抗生素，且临床难以获得合格的痰标本，故明确细菌的种类比较困难，治疗中仍主要依靠经验用药。④本组资料中肺炎支原体抗体阳性89例，占67.4%，说明肺炎支原体（MP）也是较为常见的病原体，近年相关研究显示在学龄儿童中有时高达50%～70%，从治疗118例（89.3%）均加用阿奇霉素的疗效观察，提示MP感染几率可能比实际高。MP肺炎主要表现为持续性高热伴咳嗽、痰少，其诊断主要依靠血清学检查，支原体Ig-M病后第3天即可升高，病后2周大部分消失[3]。因此对疑似支原体感染者，应在最佳时期进行采血检查，以获得较高的阳性结果。阿奇霉素对于MP感染病例临床疗效好，其胃肠道及肝功能损害等不良反应少，复发率低，疗程短，患儿依从性好，值得临床推广。需要注意的是根据2005年版《中华人民共和国药典》临床用药须知[4]，＜6个月MP肺炎患儿，阿奇霉素疗效和安全性尚未确立，应慎用。
总之，由于抗生素的广泛使用，环境气候的变化，导致病原体变迁，使大叶性肺炎症状越来越不典型，容易误诊误治，在工作中，发现连续发热、咳嗽、咳痰等不典型肺炎症状的患儿，要及早进行相关检查，对于周围血白细胞计数正常或者升高，β-内酰胺类抗生素疗效欠佳，即应给予大环内酯类抗生素试验性疗治，以免延误病情。
[参考文献]
[1]沈卉,黄和平,冯利.克林霉素磷酸酯注射治疗儿童大叶性肺炎39例[J].山东医药,2002,42(3):63.
[2]罗勤,刘明,程均,等.儿童社区获得性细菌性肺炎病原菌及抗菌药物敏感性研究[J].中国实用医药,2010,5(9):135-136.
[3]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:1025.
[4]国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知[M].北京:人民卫生出版社,2005:279.
（收稿日期：2010-08-31）