锁定加压接骨板治疗肱骨近端骨折

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[摘要] 目的 探讨肱骨近端锁定加压接骨板治疗肱骨近端骨折的临床疗效。方法 应用AO锁定加压接骨板治疗肱骨近端骨折32例，按Neer分类法，其中Ⅱ型骨折11例、Ⅲ型骨折14例、Ⅳ型骨折7例。结果 32例获2～21个月随访，平均随访时间9个月，所有病例均获骨性愈合，采用Neer功能评价标准，其中优22例、良8例、差2例，优良率为93.7%。 结论 应用AO肱骨近端锁定接骨板治疗肱骨近端骨折符合生物的、合理的接骨术原则，可早期进行肩关节功能锻炼，疗效满意，特别是对老年骨质疏松患者为首选治疗方法。

[关键词] 锁定加压接骨板;肱骨骨折;关节功能

[中图分类号] R683.41[文献标识码] B[文章编号] 1671-7562（2008）04-0274-02

肱骨近端骨折是一种常见骨折，占全身骨折的4%～5%［1］。该骨折分型复杂，处理不好预后较差，一直是创伤骨科治疗的重点之一，特别是在中老年和女性中的发生率更高，目前各地治疗的方法较多样化，但人们一直在努力寻找更为高效的方法治疗该骨折。自2003年5月至2007年5月我院使用肱骨近端锁定加压接骨板（LPHP）治疗肱骨近端骨折32例，均取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者32例，男15例、女17例，年龄23～83岁，平均50.7岁。其中低能量损伤20例，高能量损伤12例；合并肩关节脱位4例，合并其他骨折和损伤3例。按Neer分类法，其中Ⅱ型11例，Ⅲ型14例，Ⅳ型7例。全部采用AO肱骨近端锁定接骨板内固定。

1.2 手术方法

患者仰卧位或沙滩椅半坐位，肌间沟麻醉或加基础麻醉下，取三角肌与胸大肌间入路，暴露头静脉并向内牵开，充分显露肱骨近端并检查旋转肩袖是否破裂或撕脱。尽可能不切开关节囊（必要时切开），注意保护骨折片上的组织、关节囊和肩袖血运。骨折间接复位，克氏针临时固定，LPHP安放于肱骨近端下方5 mm，结节间沟后缘远侧5～10 mm处固定，其中6例骨缺损患者行自体髂骨或同种异体骨植骨，C型臂透视确认骨折复位良好及锁定钉长度，肱骨头一般用3或4枚锁定螺钉，骨折远端为皮质骨可用锁定螺钉，也可用普通3.5 mm AO标准皮质骨螺针固定。如有旋转肩袖破裂或撕脱，冈上肌和肩胛下肌的肌腱用5号普迪思不吸收线将其固定在接骨板的缝合孔上，同时活动肩关节以检查固定是否可靠。冲洗后放置负压引流逐层关闭切口。术后用颈腕带固定，术后3 d开始行腕、肘关节功能锻炼，术后2周指导患者行肩关节摆动锻炼，3周行肩关节上举锻炼。患者锻炼应循序渐进，最好在专业康复医生指导下进行，并定期复查X线片，根据情况随时调整。

1.3 术后关节功能评判标准

肩关节功能评定采用Neer百分制标准［2］：疼痛35分、功能30分、运动限制25分、解剖复位10分，术后总评分≥90分为优， 80～89分为良，

2 结果

本组32例均获随访2～21个月，平均9个月，骨折均愈合。有1例肱骨头坏死。肩关节功能评定为优22例，良8例，差2例，本组优良率为93.8%。功能差2例，1例为骨质疏松的患者，功能锻炼不配合，术后功能恢复不佳，另1例为肱骨头坏死。

3 讨论

肱骨近端骨折是一种常见骨折，骨折的治疗效果与骨的粉碎程度有关。Neer分型中Ⅲ、Ⅳ型骨折的治疗较为困难，术后的功能恢复较难。肱骨近端骨折的治疗有较多方法，多年来也一直存在争议。手术方法有内固定及关节置换，传统内固定的方法有克氏针、T型钢板及三叶钢板。传统手术方法存在着不足，如术中需剥离较多组织，进一步加重了骨折周围软组织损伤，血运破坏增加了骨折不愈合和肱骨头缺血坏死率，而且普通螺钉对骨质疏松明显的老年患者肱骨近端，尤其是肱骨头固定的稳定效果较差。术后常需石膏外固定，必然影响肩关节早期功能锻炼，易发生肩关节粘连僵硬、骨折再移位、骨不连等并发症［3］。本研究使用LPHP治疗肱骨近端骨折，较传统方法具有明显优点：（1）锁定螺钉与接骨板连成一整体，形成角度固定的一个内固定支架［4］，对骨折端产生良好的稳定作用，同时使接骨板与骨界面之间的压力降至最低，减少了钢板对骨折周围骨膜与软组织的干扰，有利于保护血运，促进骨折愈合，亦降低了肱骨头坏死率［5］。本组仅1例肱骨头坏死，与其他内固定方法比较发生率明显降低。（2）固定肱骨头的螺钉与钢板采用不同方向交叉设计，使内置物具有较好的铆合和较强的抗拔出能力，特别适合于骨质疏松的老年患者。本组无一例出现松动，就证实了这点。（3）LPHP为解剖型接骨板，术中无需预弯或塑形，螺钉为自攻自钻型，只需将钢板固定于肱骨大结节近端止点下方5 mm、结节间沟的后缘10 mm即可，手术剥离的范围较小，并且钢板的固定不侵犯结节间沟，钢板的形状与肱骨近端的形状一致，可减少钢板对软组织的刺激，有利于术后肩关节功能的恢复，并最大限度减少对肩峰的撞击。本组无一例发生肩峰撞击。（4）LPHP有着新颖的缝合孔设计，既可以作为克氏针临时固定的针孔，又可对移位的大小结节进行缝合固定，为修复关节囊、肩袖提供很好的着力点。（5）接骨板的远端使用LCP系统结合孔，给术者提供了选择加压螺钉或锁定螺钉的余地，如固定第1枚螺钉时，最好用加压螺钉，使钢板比较贴紧骨面，同时利于骨折复位。本组病例均复位良好。（6）钢板插入端呈流线型设计，便于经皮插入，最大限度地减少对骨膜和软组织的损伤，所以适合微创外科技术及桥接接骨板技术应用［6］。

我们体会，在使用LPHP时应注意以下几个问题：（1）术前对骨折的恰当评估非常重要，术前应常规摄3个方向至少2个相互垂直的X线片，必要时作CT平扫及二维、三维重建。术中如何进行复位在术前要有几个预案，尽量采用间接复位，注意保护关节囊和与大小结节相连的软组织，这对保护肱骨头的血运非常重要。（2）对于伴有大小结节的骨折，一定要将其复位固定，同时尽量减少剥离骨折附着的软组织，特别是后内侧的软组织。要检查关节囊、肩袖是否损伤，有损伤要妥善修补，这对维持肩关节稳定，早期行功能锻炼，恢复肩关节功能很关键。（3）注意大结节不能上移，接骨板不要高于结节最高点，以防术后产生肩峰下撞击。（4）对于老年性骨质疏松或骨折压缩明显的若局部有骨缺损，术中适当植入自体或异体骨既能起支持作用，同时可以增强螺钉的抱拉力，有利骨折愈合。（5）正确使用导向器，保证螺钉锁定准确无误，才能充分发挥接骨板与螺钉锁定结构的优势。（6）术中应用C型臂X线机进行严密观察，注意避免螺钉突出肱骨头关节面。（7）术后正确指导患者行适当的功能锻炼。

术后功能锻炼对肩关节功能的最终康复具有十分重要的意义［7］，因为损伤和手术都可能造成肩部结构破坏，在愈合过程中形成大量瘢痕组织，导致肩关节僵硬，影响手术效果。本组病例均在术后3 d逐步开始锻炼，与康复医师共同制定个体化方案，应遵循以下原则：（1）循序渐进，切忌求快求高；（2）根据骨折愈合程度及时调整康复方案；（3）随时处理治疗中出现的各种情况，必要时减少运动量或暂停手法训练等。

肱骨近端骨折治疗的最终目的是恢复一个无痛的、活动范围正常或接近正常的肩关节，使用LPHP较其他内固定有操作简易、固定牢靠并发症少、骨折愈合率高、功能恢复好等优点。充分认识肱骨近端骨折后的病理变化，注意手术技巧，使用LPHP固定，结合正确指导术后功能锻炼，可以取得良好疗效。LPHP治疗肱骨近端骨折符合生物的、合理的接骨术（biological osteosynthesis，BO）原则，可早期进行肩关节功能锻炼，特别对老年骨质疏松患者为首选治疗方法。

[参考文献]

[1]王冠军,张春才,许硕贵. 肱骨近端骨折的治疗进展［J］. 国外医学骨科学分册,2004,25(4):216-218.

[2]Wanner G A, Wanner -Schmid E, Romero J. Intemal fixation of displaced proximal humeral fractures with two one-third tubular plates ［J］.J Trauma, 2003,54:536-544.

[3]文良元，薛庆去，黄公怡，等. 老年肱骨近端骨折的内固定治疗［J］. 中华骨科杂志，2004,24（11）:641-644.

[4]Tuedi T P, Sommer C. From the classical AO compression plate to the new intemal fixator principle［J］. Chin J Orthop Trauma, 2003, 5:212-217.

[5]Gardner M J, GaiffithM H, Dines J S, et al. A minimally invasive approach for plate fixation of the proximal humerus［J］. Bull Hosp JtDis, 2004,62:18-23.

[6]罗从风，高洪，杨发民，等. 经皮微创钢板固定法治疗胫骨干骺端骨折［J］. 中华创伤骨科，2004，6（1）：66-69，77.

［7］ 姜保国，傅中国，张殿英，等. 肱骨近端骨折的外科治疗及术后康复［J］. 中华创伤杂志，2002，18（3）：133-135.

［收稿日期］2008-01-05