后腹腔镜肾切除术治疗无功能肾积水32例
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摘 要 目的：探讨后腹腔镜肾切除术治疗无功能肾积水的临床应用价值。方法：回顾和总结32例后腹腔镜肾切除术治疗无功能肾积水的临床资料。结果：32例手术成功，手术时间70～180分钟，平均110分钟，术中术后未输血。结论：后腹腔镜肾切除术是一种安全、有效、可靠的微创治疗方法，为无功能肾积水的手术治疗提供了一条新的途径。
关键词 腹膜后 腹腔镜 肾切除术
自从Clayman等在1990年率先应用腹腔镜技术行肾切除术以来［1］，该项技术以其创伤小、术后恢复快、患者痛苦小、住院时间短等突出优势，深受患者和泌尿外科医生欢迎，使该项技术在短时间里得以广泛的开展。
资料与方法
2005年6月～2011年3月收治无功能肾积水患者32例，男23例，女9例，年龄21～67岁，平均42.5岁。左肾18例，右肾14例，嵌顿性输尿管结石23例(中上段13例，中下段10例)，先天性肾盂输尿管连接段狭窄7例，肾结核(积脓)2例。重度积水19例(积水1000ml，肾皮质＜3mm)，术前常规超声、腹部平片、排泄性尿路造影及CT检查。所有病例均明确肾中、重度积水，肾功能丧失或严重受损，对侧肾功能正常。术前明确尿路感染病例均行抗炎治疗准备，肾结核病例行抗结核药物治疗2周以上。
手术方法：所有病例均在全麻下进行，麻醉成功后取健侧卧位，抬高腰桥，于髂嵴上两横指腋中线处切开皮肤2cm，止血钳刺穿皮下组织及逐层肌肉，有落空感后稍加分离，食指伸入游离上下左右腹膜后间隙，将自制水囊置入腹腔后间隙内，注入无菌生理盐水400～600ml，稳定2～3分钟后吸尽注水，取出自制水囊，置入11mm Trocar(钝头芯)，其左右各缝合两针，并固定Trocar，防止漏气及Trocar上下移动影响视野。充CO2气体至设定压力(13～15mmHg)，置入腹腔镜，在其指引下分别于肋缘下2cm腋前线和腋后线处切开皮肤刺入11mm、5mmTrocar(如粘连广泛，必要时可在肋缘下2cm腋中线处增加建立一个5mm通道)，放入操作器械，如为巨大肾积水，先用穿刺吸引头吸尽积水，充分显露后腹腔间隙，用分离钳、双极电剪等器械，切开肾周筋膜及脂肪囊，分别充分游离肾脏下极、背侧、输尿管(结石下方离断输尿管，远端钛夹夹闭)、肾盂、腹侧、肾上极显露并肾动、静脉血管，近端分别上Hem-o-lok夹2～3枚，远端上钛夹1枚，分别切断。切除肾脏经髂脊上延长切口取出，并经此孔在更换观察镜孔的指引下置入血浆引流管于后腹腔间隙中心。下段嵌顿结石在后腹腔镜肾切除前须先行输尿管镜碎石处理。
结 果
32例患者手术均获成功，未输血，手术时间70～180分钟，平均110分钟，无中转开放手术，引流管施术后2～3天拔除，术后5～8天出院。术中术后均无明显并发症，恢复好。切口均一期愈合，无感染。
讨 论
输尿管嵌顿性结石及先天性肾盂输尿管连接处狭窄所至肾积水，由于起病缓慢，起初症状轻微，往往就诊时，患肾积水已为重度，肾功能丧失或严重受损。巨大肾积水又易使肾蒂血管位置发生变异，感染及尿外渗又使得肾周粘连广泛，结构不清，纤维化形成，变性组织新生血管多，术中易广泛渗血，整个手术过程往往都是从分离困难到视野及结构不清，一系列不利因素使得部分学者认为此类病例不适合腹腔镜手术，是腹腔镜手术的相对禁忌证［2］，还有主张手助腹腔镜切除粘连广泛的无功能肾［3］。通过回顾性分析本组手术病例，认为此类手术病例不论开放手术还是腹腔镜手术均有较大难度，而腹腔镜手术还具有开放手术不可能达到的视野，反而在游离巨大积水肾脏时能看得更加清晰。但经后腹腔镜肾切除术治疗无功能肾积水时应把握好几个重要环节。
建立密闭且足够大的后腹腔间隙是保证手术顺利进行的基本要求。通道孔的大小，Trocar周围的封闭都非常重要。尤其是自制水囊注水的多少都可能影响到后腹腔间隙的空间大小。体会是巨大肾积水注水不应超过400ml，中度积水应根据积水程度控制在400～600ml，如增加注水是易发生撕破腹膜及皮质菲薄的肾脏，出现漏气进入腹腔，漏尿进入后腹腔间隙，影响手术操作和视线。注水后稳定时间最好达到2～3分钟，以减少后腹腔间隙的渗血，以保证手术视野的亮度和清晰。巨大肾积水的肾脏可先行穿刺吸尽尿液，以增加后腹膜腔空间。
肾蒂处理及肾输尿管的游离：游离肾脏时，按常规从肾脏背侧寻找肾动静脉血管由于血管位置的变异，往往难以寻到，我们的体会是先从肾下极入手，再游离肾脏背侧、输尿管、肾盂，切断输尿管后向上牵引，游离寻找可能已经位置变异的肾动静脉，如仍未找到，应考虑从肾腹侧及肾上极往下游离，终能找到位置变异的肾动静脉，游离肾血管要充分，Hem-o-lok要能完全扣锁住血管，要看到带锁的一边充分显露再上扣。手术过程中保持动作准确、轻柔，应避免粗暴、盲目钝性分离，以避免不必要的损伤出血，特别是须注意肾蒂血管的位置变异情况，小心、仔细、耐心的分离操作是保证手术成功的关键。
参考文献
1 Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et al.Laparoscopic nephrectomy:initial case report［J］.Jurol,1991,146(2):278-282.
2 Rassweiler J,Fornara P,Weber M,et al.Laparoscopic nephrectomy:the experience of the laparoscopy working froup of the German Urologic Association［J］.Jurol,1998,160(1):18-21.
3 Wolf Js Jr,Moon TD,Nakada Sy.Hand assisted laparoscopic nephrectomy:comparison to standard laparoscopic nephrectomy［J］.Jurol,1998,160(1):22-27.