腹部创伤手术后急性肺损伤临床分析

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急性肺损伤（acute lung injury，ALI）是临床较常见的危重症，腹部创伤是其较常见的病因之一。2005年1月至2012年1月，第181医院普外科共收治的148例腹部创伤或以腹部创伤为主的多发伤病例，其中18例手术后并发急性肺损伤，现回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共18例，其中男11例，女7例，最小年龄45岁，最大年龄72岁，平均年龄56.3岁。损伤原因：车祸伤15例，坠落伤2例，挤压伤1例。全组18例均有不同程度腹痛及腹膜刺激征表现，6例有休克表现，3例合并有肋骨骨折及肺部挫伤，7例合并骨盆骨折或四肢骨折。

1.2 损伤情况及术后情况

18例患者均行剖腹探查，其中5例因诊断延误，于伤后第2～4天方行手术探查。共有11例存在1处或多处小肠（含十二指肠）破裂伤，同时并存小肠及结肠损伤有5例，上述16例病例中同时合并胰腺损伤2例，肝脏挫裂伤4例，直肠及会阴挫裂伤2例；胰腺损伤合并肠系膜挫裂出血及腹膜后血肿各1例。均根据手术探查情况行确定性手术处理。术后18例患者均存在不同程度的低蛋白血症；14例患者有不同程度感染表现，其中腹部感染10例，肺部感染2例，同时存在腹部及肺部感染2例（表现为发热、白细胞计数增高、胸片肺部阴影等）。

1.3 诊断及治疗

本组18例患者术后均出现不同程度的呼吸频率增快，血氧饱和度下降及呼吸窘迫表现，发生于术后第2天9例，第3天6例，第4天2例，第5天1例。诊断标准参考2006年急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准[1]：①有发病的高危因素；②急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫；③低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧体积分数（FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；ARDS时PaO2/FiO2≤200 mm Hg；④胸部X线检查两肺浸润阴影；⑤肺毛细血管楔压（PCWP）≤18 mm Hg或临床上能除外心源性肺水肿。18例均符合上述诊断标准，ALI诊断成立。ALI发生后均予机械通气呼吸支持（其中无创呼吸支持3例，气管插管9例，气管切开6例），控制补液，并予应用乌司他丁或激素、连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）及基础支持治疗等。

2 结果

经积极抢救治疗后，10例患者好转；8例病情恶化，最终合并MODS致死亡，病死率约为8/18，与相关文献[2]报道的病死率相仿。

3 讨论

急性肺损伤（ALI）是由感染、创伤、中毒等多种肺外致病因素导致的以血管通透性增加为主要表现的肺内炎症综合征。ALI主要病理特征为肺微血管通透性增高而导致肺水肿和透明膜形成；病理生理改变以肺顺应性降低、肺内分流增加及肺通气/血流比例失调为主。临床表现为顽固性低氧血症、呼吸频率增加和呼吸窘迫。作为连续的病理过程，重度的ALI即可诊断为ARDS（acute respiratory distress dyndrome），ARDS后期可诱发或合并MODS，病情凶险，预后差，病死率高达40%～50%[2]。

ALI/ARDS的发病机制错综复杂，迄今尚未彻底阐明，近年来研究认为其本质是炎症反应的失控[3]。ALI的发病因素复杂多样，其中腹部创伤是较常见的病因之一。从本组病例分析，腹部创伤尤其是肠道破裂伤继发严重的腹腔感染或全身感染（本组14例）是其主要致病因素。腹腔严重感染（脓毒症）可诱发全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），释放大量炎症介质，而肺脏是人体唯一接收所有回流血液的器官，最易受到循环中炎症细胞及炎症介质的损伤，大量炎症介质作用于肺脏，引起肺泡-毛细血管膜损伤、通透性增加及大量蛋白和炎症因子的渗出，导致肺水肿，肺顺应性降低、肺通气/血流比例失调，最终诱发ALI。其次，创伤失血是ALI的另一个重要病因，本组共6例有明显失血，出现失血性休克表现。创伤、休克后可产生肺血管反应，致使肺毛细血管瘀血，继发肺间质水肿，而产生通气和血流比率失调以及换气功能障碍。另外，大量输液及低蛋白血症亦是其中一重要因素。本组病例提示18例均存在不同程度的低蛋白血症；且手术前及术中有大量输液现象，其中输液量4000 ml以上有12例，6000 ml以上有6例。低蛋白血症可使血浆胶体渗透压降低，而在此基础上的大量输液易致使组织液进入第三间隙，从而引起肺间质水肿，最终影响肺通气及换气功能。如有肺挫伤或肺部感染的基础，更易诱发ALI。

早期诊断ALI是改善其预后的关键所在。笔者认为，腹部创伤手术后应注意以下几点：①提高对ALI发病的警惕性，对于腹部大手术、严重感染、创伤、休克、大量输液等ALI高危病例，术后应进行呼吸功能观察及连续血气监测，特别是呼吸困难，呼吸频率进行性加快，尤其是30次/min以上，经吸氧未缓解者，应怀疑ALI，及早行血气分析明确诊断。②对于闭合性腹部损伤，特别是空腔脏器损伤者，应及早诊断，及时手术处理腹腔创伤，清除腹腔感染病灶，可有效控制或中断脓毒症，是减少ALI发生的重要环节，从而能及时有效地中断MODS及MOF的发生和发展[4]。本组5例患者为闭合性腹部损伤合并空腔脏器破裂，因早期症状体征不典型，延误诊断，致使腹腔继发严重感染，毒素吸收，最终发生ALI，实为教训。因此，对于闭合性腹部损伤者，合并明显的麻痹性肠梗阻，B超、CT提示少量腹腔积液者，应及早行手术探查，或腹腔镜探查；③对于腹部创伤有明显腹腔污染者，应早期联用广谱抗生素抗感染治疗，在无细菌培养及药敏结果指导时，可采用减阶梯疗法。④可应用乌司他丁或糖皮质激素等药物减轻或中断全身炎症反应综合征，相关文献[5-6]报道，乌司他丁及糖皮质激素可在一定程度上提高ALI的总体生存率，降低病死率。⑤连续性肾脏替代治疗（CRRT）能有效清除全身炎症反应过程中产生的大量炎症介质及细胞因子，对于严重感染、脓毒症、多脏器功能衰竭、创伤等危重患者的救治有着不可替代的作用，能有效地改善患者的预后[7]。故有连续性血液净化条件的，可视情况及时合理地应用CRRT治疗，对预防MODS的发生及提高ALI/ARDS的生存率有极大帮助；⑥注意控制输液量，及输注胶体及晶体的比例，可减少肺水肿，有助于预防ALI的发生。⑦对于老年患者，应注意与心肺疾病鉴别，全面的体格检查、胸部X线、中心静脉压测定及强心利尿试验有助于ALI/ARDS的鉴别；对于存在呼吸道慢性病基础者，注意加强呼吸道护理，翻身拍背、雾化吸入等基础措施不可忽视。⑧诊断ALI明确者，应及时进行有效的人工呼吸支持，是可以提高ALI/ARDS的救治成功率的关键。对于病情稍轻，患者全身情况尚可者，可采用无创呼吸支持，本组有3例经过无创呼吸支持效果较好；对于年老、既往存在呼吸道基础疾病、痰多者，应及时进行气管切开。

参考文献

[1]马晓春，王辰，方强，等.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）[J].中国危重病急救医学，2006，18（12）：706-710.

[2] Phua J，Badia JR，Adhikari NK，et al.Has mortality from acute respiratory distress syn-drome decreased over time？ A systematic review [J].Am J Respir Crit Care Med，2009，179（3）：220-227.

[3] 占利民，方林森，胡德林，等.脓毒症相关性急性肺损伤发病机制研究进展[J].安徽医药，2010，14（6）：722-723.

[4] 岳茂兴，李学彪，李成林，等.53例腹部外科脓毒症患者并发多器官功能障碍综合征的救治分析[J].中华急诊医学杂志，2004，13（12）：808-811.

[5] 张荣伟.乌司他丁联合地塞米松治疗创伤性肺损伤的临床疗效观察[J].浙江创伤外科，2010，15（3）：283-284.

[6] 王希，陈超，黄学军，等.乌司他丁对急性重症肠源性腹膜炎患者术后全身炎症反应的影响[J].实用医学杂志，2011，27（2）：298-300.

[7] 张延祥，李松林，沈海滨.连续血液净化在外科危重症的应用[J].中华急诊医学杂志，2006，15（6）：555-557.

（收稿日期：2013-03-01）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.10.024

作者单位：541002 广西省桂林，第181医院普外科

通信作者：陈佑江，Email：

p1170-p1171