“全人照顾”――全科医生临床新思维

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天津社区卫生协会一项对天津、南京、武汉3个城市62家社区卫生服务中心的调查显示,在全科诊室的257名医生中,注册范围为全科医生仅有45名,占17.5%,其他医生多注册为内外妇儿等专业。无论是拥有全科医生资格的医生,还是注册为其他科别的医生,目前接受的多为大型医院培训,在各专科科室中轮转,并没有系统学习全科临床思维。

近日,在上海举行的第八届中华医学会全科医学分会学术年会上,有专家在报告中指出,人类疾病谱与医学模式都已发生了根本性的转变,由“生物医学模式”转为“生物-心理-社会医学模式”,这要求所有医生的临床思维要做出相应转变。在国外,越来越多的研究显示,全人(生物-心理-社会)照顾会使患者满意度增高,使医生对自己工作的满意度增高,对患者治疗效果更佳。那么,全科医生应该具备怎样的临床思维?应该如何将全科临床思维运用到临床具体实践中呢?我们先来看看以下这个案例。

案例

2天前,一名26岁的农村小伙子在田间割麦子时突然感到右侧腰部疼痛,疼痛越来越重,以至于他不得不放下田间的活儿前往医院看病。他既往都很健康,从未出现过腰痛的问题,且不吸烟、喝酒,作息时间规律。其妻子也是农民,儿子4岁,健康,家庭和睦,但经济较拮据。

骨科医生诊断

通过查体发现,患者右侧腰骶部有弥漫性触痛;腰部活动范围受限,但患者可以从躺下到坐起到站立再到行走;两腿肌肉力量均衡正常;膝腱反射与跟腱反射正常;直腿抬高试验阴性。由于“腰痛”常见病因的鉴别诊断清单有肌肉韧带拉伤、腰椎间盘突出、腰椎骨折、肿瘤、感染等,开出了X线平片、CT、MRI等辅助检查。

全科医生诊断

健康的小伙在连续弯腰时感到腰痛,最可能的原因是腰部肌肉韧带拉伤。给患者做X线平片检查对于帮助医生确定治疗方案意义不大,因为正常的椎间隙不能排除腰椎间盘突出,狭窄的椎间隙也无法判断是腰椎间盘突出还是退行性变。只有医生怀疑患者患有肿瘤、压缩性骨折、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎或患者受大的创伤及有神经系统缺陷的情况下,才需要做X线平片。

CT或MRI虽然对鉴别腰部肌肉韧带拉伤还是腰椎间盘突出有帮助,但一般情况下,只有在患者出现进行性加重的脊神经受压的症状,或经保守治疗无效,医生需判断患者是否需要手术治疗时,才开CT或MRI。

经过问诊和查体,开出以下医嘱:适当休息,保持日常活动,腰背锻炼为佳;开出药物减轻疼痛,告知该药物可能有胃肠道副作用,在饭后服用可能会减轻副作用,如果大便颜色发黑,应立即看医生;发生闭合性肌肉损伤后最初48小时内应冷敷,48小时后热敷,能减轻疼痛和肿胀;采用提重物的正确姿势,以减少将来背部损伤的可能;如果1个月后病情不能缓解,必须再来复诊。

正确诊断大多源于详尽的查体

病例中,两名医生从各自专业出发,开出了不同处方,可以看出,二者的临床思维模式有显著的差别。“骨科医生把人按器官进行诊断,只见病不见人,但人是一个整体,不应为了研究的方便而分离开来。全科医生与骨科医生最大的区别是进行长期负责式照顾,需要强调整体思维。”广州医学院公共卫生与全科医学学院院长王家骥教授说。

“从患者进门开始,全科医生的诊疗过程就已经开始了。”香港医管局家庭医学联网服务统筹专员朱伟星介绍,在这个过程中,医生所观察到的一切都能成为诊断的参考资料。如收集病史时,不是单一地按照表格询问患者,而应从患者的神情、体态、语调等各方面充分考虑。在查体时,再带着询问病史中的疑问,就能寻找到客观证据,骨科医生仅仅局限于自己的研究范围。全科医生的任务就是要对患者做出全面而有重点的检查,从而为患者是否需要继续去上级医院看病做出判断。

对于目前部分全科医生也开始依赖于辅助检查的现象,中华医学会全科医学分会候任主任委员、复旦大学附属中山医院全科医学科祝珠教授表示,病史和查体迄今为止依然是达到正确诊断的基础,60%~70%的疾病都从中得出结论。全科医生应当一分为二地看待高新设备,辅助检查可以及时验证医生思维的正确性,可以得出明确的图像和数据,但是如果一味依赖于设备,可能会削弱医生独立思考的能力,过于依赖化验或检查报告诊断治疗。这一点,从调查显示,与几十年前相比,临床误诊率和漏诊率并没有相应下降,反而有所上升,就可以看得出来。

而诊断的结束并不意味着全科医生工作的完结。王家骥补充到,全科医生诊疗不能就事而事,而应考虑到事物的发生发展,要有一个整体的思考。如果是急性病,要考虑是否有向慢性病转化的可能,急性病容易治疗,但“小病不补,大病吃苦”,没有治愈就很可能发展为慢性病,要叮嘱患者用药一定要把病情完全治愈才能停用,以免造成病情的反复。

善于发现心理问题 提高患者依从性

疾病的症状并不都是由器官病变引起,心理和社会的影响也会引发疾病。“全科医生与其他科别医生相比,要用更多的时间与患者接触,应该充分掌握患者的心理和社会因素,及可能对疾病造成的影响。”朱伟星说,他曾诊断过一名45岁女性头痛患者,各项指征正常,但仍自述头痛,经询问发现她因儿子升学困难而发愁,且正值更年期,这就是由心理因素造成的典型案例,并非药物所能解决。

全科医生应该如何去了解患者的心理问题呢?洛马林达大学家庭医学与防御医学系医学博士Jessica Watters给出了答案。她指出,医生可以通过问一些问题了解患者心理方面的健康需求:什么是你这段时间最担心的?你上次感觉很好是什么时候?是否有人际关系问题给你造成压力和焦虑?你最喜欢做什么?什么能帮助你放松?“最简单的练习方法是挑一个或两个问题去问每个患者。然后,再挑另一个问题。很快,这些问题将会成为采集病史的一个正常部分。”

全科医生不仅要了解患者的心理,还需要解决患者的心理问题。苏格兰皇家全科医学院Trevor Gibbs教授分享了他的患者病例。一个长期在他那儿诊疗的老患者被发现处于前列腺癌晚期,当他告知患者时,患者决定不接受任何治疗,并希望在家中死去。Gibbs回答到:“我知道做这个决定对你来说是十分困难的,既然你已经做了这个决定,我将尊重你的意见。现在我的角色是帮你在这段时间能够舒服一些地度过,看看我能为你和你的妻子做些什么。”于是,他向患者和家属介绍了目前最佳的诊疗方案、临终关怀的管理,以及如何在家进行姑息治疗等。

王家骥对此表示赞同,他进一步指出,一些患者因身体不适前来看病,虽然没有病理上的问题,但可能功能已经受到了损害,患者在心理上有所担忧。这时,医生可以引入预防保健知识,在看病时将防病思想告诉患者,和患者一同分析疾病风险,消除不健康的生活方式。通过心理层面的交流,患者就会越来越信任医生,医生就会了解患者的经历、知识、情感。这将有助于医生知道如何帮助患者,理解他们的行为,从而帮助他们战胜疾病。

寻找诊疗盲点 还需兼顾患者的社会关系构成

“诊疗的盲点还体现在患者所处的社会环境,全科医生在诊疗中应兼顾患者的社会关系构成,进而提供全人服务。”广西医科大学附属第一医院急诊科副主任陈世德教授表示,全科医生经常会去老年患者家中访视,如果能够了解患者的社会关系,如家中是否有孙子,近期有没有接种流感疫苗等,就能更好地起到由照顾一个人蔓延到照顾一家人。

“了解患者的家庭和社会环境,使医生能得出一个更精确的诊断,给患者提供更有用的建议和教育,根据患者的情况调整治疗,如经济状况、社会地位、文化水平、心理素质、营养状况等。”祝珠表示,如同案例中,全科医生了解到患者无力支付高额的检查费,并根据实际情况,给出了最佳的诊疗方式,得到了患者的认可,这样的医嘱才更容易为患者所遵从。

“不可否认的是,如今仍有很多疾病是不可治愈的,如糖尿病晚期、高血压晚期,全科医生在此时应尽一些人道,进行生活的护理、照料,减轻患者因疾病带来的痛苦,即使是对半年内可能会离世的临终患者,全科医生也应考虑如何尽关爱之心,不能因治疗上不可能有进展就放弃患者。对一些负担不起医药费而回家的患者,可以考虑进行家庭病床等服务,降低患者承受的痛苦,这些都是全科医生临床思维应该考虑的。”王家骥说。

Watters同样为全科医生们提供了可参考的询问患者社会因素的方式:你是做什么类型的工作的?这种疾病影响你平常生活方式的程度如何?你有什么需要帮忙做的事?谁和你一起住?如果你太过虚弱不能照顾自己,谁能帮助你?你住的地方离医院或诊所多远?如一个足部溃疡的糖尿病患者,其女儿是一个护士,全科医生便可以告诉患者的女儿应如何在家包扎溃疡和如何预防感染。

全科临床思维应适应疾病谱改变

全科医生的工作地点在社区卫生服务机构,相对大型医疗机构,社区卫生服务机构并不具备先进的仪器设备和上级医师的及时指导,且所遇多是未分化疾病,因此衡量全科医生的临床水平主要看其临床诊治的实际能力、临床思维,特别是批判性思维水平。

有关资料表明,慢性非传染性疾病所引起的死亡已占我国人口死亡数的2/3。与诊断后马上可以有相应的药物进行治疗的急性病相比,慢病常常无法通过一次治疗就治愈,这就需要全科医生提供终身的全人照顾。

王家骥介绍,长期负责制的社区健康管理照顾就是体现了这一理念,“长期”是跟踪治疗,“负责”体现了全科医生的关爱照料,医生不单纯看生理上的疾病,还要解决心理疾病。医生在疾病治疗的过程中更多的是要得到患者的配合,告知患者基本的保健知识和必要性。

Watters指出,提供全人照顾需要练习,但如果全科医生能够记住每个患者都有故事,就很容易学会,就能更好地为患者提供人文关怀。