腹腔镜在急性全腹膜炎中的临床应用

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[摘要] 目的 探讨腹腔镜在急性全腹膜炎的临床应用价值。 方法 总结2002年1月～2012年9月我院共收治的经腹腔镜手术146例外科急腹症病例的治疗经验。 结果 本组146例急性全腹膜炎患者，经腹腔镜探查明确诊断，其中术前诊断与术中所见不吻合11例，135例诊断符合，139例腹腔镜下顺利完成手术，7例中转开腹手术，经治愈或好转顺利恢复出院，无死亡病例。 结论 腹腔镜探查急性腹膜炎，具有探查范围广、创伤小、恢复快，较多病例可以腹腔镜下直接完成，对术前无法明确的腹膜炎，既可明确诊断又能同时治疗，避免了剖腹探查的盲目性，具有较好的临床应用价值。

[关键词] 急性全腹膜炎；腹腔镜手术

[中图分类号] R572；R619 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）07-0156-02

Laparoscopy in acute general peritonitis clinical application

NIE Gaohua ZHANG Keming YANG Qigang YANG Xing

Department of Hepatobiliary Surgery，Mile County People's Hospital of Yunnan Province，Mile 652300，China

[Abstract] Objective To explore the laparoscopy in acute general peritonitis clinical application. Methods From 2002 January to 2012 September were treated in our hospital surgical acute abdomen cases， laparoscopic operation in 146 cases， including 99 cases of acute appendicitis complicated perforation， 22 cases of perforation of gastroduodenal ulcer， caused by abdominal blunt trauma in jejunum and ileum perforation 14 cases， acute cholecystitis with perforation 9 cases， ruptured hepatocellular carcinoma 1 cases， splenic rupture caused by closed abdominal injury repair in 1 cases. Results All of the 146 cases were diagnosed after laparoscopic exploration， in which the upper digestive tract perforation in 67 cases （39 patients with perforation of gastric ulcer and duodenal ulcer perforation： a report of 28 cases）， acute suppurative appendicitis （with or without perforation） in 32 cases， 22 cases of acute pelvic inflammatory disease， intestinal perforation in 12 cases， 5 cases of fallopian tube empyema， Meckel's diverticulum complicated with perforation 3 cases， gastric perforation 3 cases， colon perforation in 2 cases. 53 cases of direct laparoscopic operation， the remaining patients recovered successfully healed after dressing change. Conclusion Emergency laparoscopy acute peritonitis wide exploration， less trauma， quicker recovery， can guide the open operation treatment.

[Key words] Acute general peritonitis；Laparoscope operation

近年来，随着腹腔镜技术的普及和操作技巧的成熟，腹腔镜已经越来越多的应用于急腹症的探查[1]，可提高早期诊断的准确性。现将我院2002年1月～2012年9月间收治的146例施行急诊腹腔镜探查手术的急性弥漫性腹膜炎患者，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本组共146例，男88例，女58例，年龄17～72岁，中位年龄38.5岁；均以急性腹痛来院急诊科就诊，其中术前考虑急性阑尾炎并穿孔99例，胃十二指肠溃疡穿孔22例，腹部闭合性损伤致腹腔内脏损伤、全腹膜炎14例，急性胆囊炎并穿孔9例，肝癌破裂1例，腹部闭合性损伤脾破裂1例。查体：痛苦貌，腹肌紧张呈板状腹，全腹压痛，反跳痛，诊断为急性弥漫性腹膜炎，病变部位难以确定，均有急诊手术探查指征。

1.2 方法

所有患者经基本术前准备后，均行气管插管全身麻醉，置入10 mm Trocar作为观察孔，气腹压力维持于12～14 mm Hg，对腹胀明显和腹部手术史者应用开放人工气腹法。先做全腹腔探查，根据不同病变性质及部位分别置2～3个Trocar作操作孔。

2 结果

本组146例全部经腹腔镜探查后确诊，99例术前考虑急性阑尾炎并穿孔病例中，术中明确诊断为急性化脓性、坏疽性阑尾炎并穿孔89例，行腹腔镜阑尾切除、腹腔冲洗引流术，急性化脓性盆腔炎5例，行腹腔冲洗引流术，美克耳憩室伴穿孔3例，结肠癌穿孔2例，行中转开腹手术；22例术前考虑上消化道溃疡穿孔，术中前诊断与术中吻合21例，行穿孔修补；1例为胃癌穿孔，中转开腹行胃大部切除术；腹部闭合性损伤致空回肠穿孔14例，脾破裂修补1例，均腹腔镜探查明确并行修补术，肝癌破裂1例，行腹腔镜下肝脏修补，病变肝脏取材病理检查明确，急性胆囊炎并穿孔9例，行腹腔镜下胆囊切除8例，中转开腹行胆囊切除1例。3例出现切口感染，经换药治愈，其余患者恢复顺利。

3 讨论

腹腔镜阑尾切除术是一种安全、疗效确切的手术。在急性化脓或坏疽性阑尾炎并阑尾穿孔导致的急性全腹膜炎患者，腹腔镜更具有传统开腹手术的更多优点[2，3]：①避免了腹部的较大切口，避免了开腹、关腹；②腹腔镜操作无需较大的操作空间，手术视野较开腹更为广阔，在肥胖患者尤为突出，腹腔镜具备较好的视野也为腹腔的彻底冲洗提供了较为便利的条件，避免或减少了因视野死角而导致的冲洗不彻底引发的腹腔残余脓肿的发生；③术前阑尾位置难以确定的病例，腹腔镜避免了开腹切口选择的盲目性，腹腔镜寻找阑尾不受其位置的影响，寻找阑尾较为方便快捷；④由于腹腔镜阑尾切除术多数都省略了残端荷包包埋过程，简化了手术过程；⑤腹腔镜较开腹手术创伤小、术后恢复较快、痛苦小、腹部疤痕小、美容效果佳；⑥症状体征不明显或异位阑尾所致的腹膜炎，术前与周围疾病鉴别有一定困难，如胃穿孔、盆腔炎、盲肠穿孔、美克耳憩室并穿孔，急性胆囊炎并穿孔，采用腹腔镜探查的广泛性，可探查治疗同时完成；⑦阑尾切除后从穿刺孔取出，不与创口接触，较大程度避免了切口感染率，减少了术后抗生素的使用。

腹腔镜溃疡穿孔修补术的适应症与开腹手术基本一样，主要适用于年轻、溃疡瘢痕小、穿孔位于十二指肠球部或胃前壁、直径在0.5 cm以内、患病时间短以及腹腔内污染轻的患者，尤其适用于十二指肠球部穿孔者[4]。腹腔镜溃疡穿孔修补术术中操作简单，只要找到穿孔部位，用小圆针7号丝线缝合即可，腹腔镜溃疡穿孔修补术与开腹手术相比具有较多的优点，可在基层医院或低年资的医生开展。

应用急诊腹腔镜探查急性弥漫性腹膜炎应注意如下几点[5]：①需严格把握手术指征，重视术前各项检查，术前要充分评估患者能否耐受麻醉和手术，严重凝血功能障碍、严重腹胀、心衰及多脏器功能衰竭、多次腹部手术或腹腔内严重粘连者等均为腹腔镜手术禁忌证。②探查顺序应系统、全面，一般按右上、左上、右下、左下及盆腔顺序进行全腹腔探查，先全面后局部，先实质后空腔。对病史、体检高度怀疑处应重点探查，如发现腹腔积液、积脓、积血食糜或纤维素附着等情况，多可发现病变来源[6]。

综上，腹腔镜探查急性腹膜炎，具有探查范围广、创伤小、恢复快，对术前无法明确的腹膜炎，既可明确诊断又能同时进行治疗，即使不能腹腔镜完成手术，也能指导开腹手术治疗，避免了剖腹探查的盲目性、局限性，较多病例可以腹腔镜下直接完成，具有较好的临床应用价值。

[参考文献]

[1] 冯天峰. 腹腔镜阑尾切除术58例临床分析[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2010， 5（7）：666-667.

[2] 刘辉，叶小汉，高洪军，等. 急诊腹腔镜在外科急腹症中的临床应用[J]. 中国实用医药，2010，5（27）：68-70.

[3] 王文丽. 腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术18例临床分析[J]. 疑难病杂志，2010，9（9）：720.

[4] 张学勇，郭朝普，贺文全，等. 腹腔镜在急腹症中的应用[J]. 微创医学，2011，6（3）：226-228.

[5] 程惠安. 急性阑尾炎术式改良100例报告[J]. 现代医院，2010，10（6）：66.

[6] 张智英. 急腹症患者的急救观察与护理[J]. 内科，2012，7（1）：91-92.

（收稿日期：2012-11-05）