微创清除术治疗高血压性脑出血的护理

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摘要目的:探讨颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血患者的护理,制定准确全面的护理计划。方法:对23例患者从心理、生理等方面进行综合分析,术前做好详细的全面检查,解除心理顾虑,术后严密监测意识及生命体征,实施整体护理。结果:23例患者19例穿刺引流后病情好转,生命体征稳定,偏瘫肢体肌力恢复,语言功能不同程度恢复后出院,4例死亡(17.4%),2例并发上消化道出血,1例并发肺部感染,无1例压疮发生。结论:围手术期实施有效的整体护理,是预防并发症和提高护理效果的重要措施,是治疗取得成功的基础和保障。

关键词高血压性脑出血微创清除护理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.194

资料与方法

2008年1～12月收治高血压性脑出血患者23例,其中男16例,女7例;年龄40～84岁,平均63.5岁,瞳孔一侧缩小者3例,失语18例;均有不同程度的偏瘫;全部颅脑CT扫描证实。其中基底节区16例,脑叶5例,丘脑2例,用多田式公式计算,出血量30～50ml 9例,50～100ml 12例,100～110ml 2例,平均出血量62ml;均有高血压病史。

手术方法:应用YL-I型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针,CT下精确定位,龙胆紫标记,常规消毒皮肤,利多卡因局部麻醉至颅骨,将针钻一体针固定在手电钻上,刺破皮肤至颅骨后调整好进针角度,角度以垂直于头部矢状线为宜,用力钻透颅骨,有落空感后停,拔出钻芯,接侧管缓慢推入,拔出针芯,盖帽,侧管抽吸,见有血液流出即为穿刺成功。首次抽吸血肿量30%～80%不等,后注入尿激酶2万U液化,闭管4小时后开放,每日2次粉碎针粉碎冲洗。及时复查CT,血肿清除达80%以上后穿刺针可拔出,留针时间最长可1周。

结果

本组术后死亡4例,病死率为17%,2例并发上消化道出血,1例并发肺部感染,无1例压疮发生,存活者6月后随访,根据日常生活活动能力评定分级,五级3例,四级9例,三级3例,二级2例,一级2例。

护理

术前护理:①做好心理护理,增加患者及家属治疗信心,解除恐惧心理。②术前准备:吸氧,建立静脉通道,备皮,留置导尿,急查血常规、凝血四项、血型。③用物准备:备穿刺针及电钻1套;颅穿包1个;治疗盘1个(内装利多卡因1支,PVP消毒液,生理盐水500ml 1瓶,2%甲紫20ml 1瓶,注射器,引流袋,无菌手套2副,尿激酶2万U,地西泮10mg 1支)。

术后护理:①病情观察:动态观察患者的意识变化,30分记录1次,发现异常及时报告并协助处理。②生命体征的观察:视病情1次/1～2小时,血压一般控制在发病前血压数值略高一些的水平,如原有高血压,发病后血压又上升至更高水平者,所降低的数值也可按上升数值的30%左右控制[1]。每4小时测体温1次并记录,若术后体温过高,可给冰袋置大动脉处物理降温,并遵医嘱给予抗生素治疗。③瞳孔的观察:密切观察双侧瞳孔大小,是否等大等圆,对光反应敏感与否。如术后患者昏迷程度逐渐加深,或清醒后再次昏迷,双侧瞳孔不等大或同时散大,对光反射迟钝或消失,说明有再出血的可能,应及时通知医生,协助处理。④与环境管理:术后患者取头偏向健侧,以保持引流通畅。为防止患者拉扯引流管,必要时约束带约束双手,床旁加床档。病室温度18～22℃,湿度为50%～60%,保持空气新鲜,限制探视人员,室内每日紫外线照射30分钟,地面用500mg/1000ml有效氯的84消毒液消毒。⑤保持呼吸道通畅:及时吸出口腔及呼吸道的分泌物、呕吐物,观察痰液的性质及量,注意观察患者是否有呼吸困难、紫绀等呼吸道阻塞情况的发生。持续给氧,每1～2小时翻身、拍背1次,以利痰液咳出或吸出,以保持呼吸道通畅。⑥微创引流管的护理:术后常规头部放置引流管,在无菌操作下接上引流袋,并将其固定于床头,更换引流袋和调节引流袋高度时应避免大幅度升降。保持引流管通畅,防止扭曲、脱落、受压,检查有无血凝块阻塞。如为血凝块阻塞,可由上而下轻轻挤压引流管,或在严格消毒后用无菌注射器轻轻向外抽吸或遵医嘱注入尿激酶2万U,夹管4小时。期间若患者意识障碍加重,烦躁不安,血压升高,呼吸缓慢不规则,应立即开放封闭的引流管,同时采取相应的抢救措施。密切观察引流液的量、色、性质,每4小时记录1次,以了解是否有继续出血的倾向。术后引流袋内血液颜色一般呈淡红色,如引流管内有新鲜血液流出,要考虑再出血的可能,应及时通知医生,采取相应措施。

预防并发症:①消化道出血:严密观察血压、脉搏的变化,注意大便的颜色,如发现异常,应做潜血试验,鼻饲者定时抽吸胃液,并注意其性质,对已发生上消化道出血的患者,应停止鼻饲,并胃管内注入冰盐水加去甲肾上腺素或云南白药止血,静脉应用H2受体阻滞剂,出血量大者应适量输血以防失血性休克。②肺部感染:及时翻身、叩背,必要时吸痰,以清除呼吸道分泌物,遵医嘱应用抗生素,并给予雾化吸入以利稀释痰液,湿化气道。③泌尿系感染:术后多数患者留置尿管,应夹管,每2小时开放1次,以利膀胱功能的恢复。每日用生理盐水250ml+庆大霉素16万U或用0.2%呋喃西林250ml膀胱冲洗,2次/日,保持会清洁、干燥。④压疮的发生:与长期卧床有关。使用防褥疮气垫床,褥垫保持平整、清洁、干燥、无渣屑,每1～2小时翻身1次并按摩受压部位。

讨论

近年来利用CT对脑出血进行动态观察,发现20%～40%患者在病后24小时内血肿仍继续扩大,为活动性出血或早期再出血;脑出血后脑水肿约在48小时达高峰,可使颅内压增高,并致脑疝形成,是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。微创清除术创伤虽小,但对机体仍有一定的打击,如何配合医疗控制术后继发出血、脑水肿及感染、上消化道出血、压疮等并发症是该手术取得成功的关键。通过临床实践,将颅内血肿微创清除术的护理措施归纳为:术前做好心理护理,术后严密监测意识及生命体征,保持引流管通畅,严格控制血压,加强基础护理,预防各种并发症。

参考文献

1赵明伦.脑血管病的抢救与康复.北京:人民卫生出版社,2002:112.