下肢骨折围术期抗凝治疗对下肢深静脉血栓形成的影响

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[摘要] 目的：探讨下肢骨折围术期抗凝治疗对下肢深静脉血栓形成的影响。方法：分析2008～2011年152例接受下肢骨折手术、围术期应用低分子肝素钙或口服利伐沙班片的患者（A组）的临床资料，统计血栓发生率，同2008年152例前下肢骨折围术期未予抗凝药物干预的患者（B组）血栓发生情况进行对比。结果：A组8例（5.26%）发生深静脉血栓，B组38例（25.00%）发生深静脉血栓，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；且两组均未发生明显大出血。结论：围术期积极抗凝治疗，可大大降低下肢深静脉血栓形成的发生率。

[关键词] 下肢骨折；深静脉血栓；低分子肝素钙；利伐沙班；围术期

[中图分类号] R687.4 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2011）07（b）-231-02

Lower limb fractures perioperative anticoagulant therapy in the lower extremities,the influence of deep venous thrombosis

LI Jun, HOU Kai, TIAN Weihua, CAO Junshe, XU Xinghui, YUE Wei, ZHANG Qin

Departments of Bone and Joint,Baoji City Hospital of Chinese Medicine in Shanxi Province,Baoji 721000,China

[Abstract] Objective: To observe lower limb fractures perioperative anticoagulant therapy of lower limb vein thrombosis influence. Methods: Since 2008 to 2011,152 patients accepted lower limb fractures surgery,perioperative used low molecular heparin calcium or Rivaroxaban tablets slice of patients (group A),statistical thrombosis incidence of 2008,152 Patients with lower limb fractures perioperative instabilities anticoagulant utilized intervention of patients(group B)thrombosis occured by comparing. Results: A group of eight cases(5.26%) had deep vein thrombosis,group B 38 cases(25.00%) had deep vein thrombosis,two groups,the difference was statistically significant (P＜0.05). And two groups were not pronounced hemorrhage. Conclusion: The perioperative active anticoagulant therapy can greatly reduce varicose veins thrombosis incidence.

[Key words] Lower limb fractures;Deep vein thrombosis;Low molecular heparin calcium;Rivaroxaban tablets;Perioperative

下肢深静脉血栓（DVT）是骨科常见并发症，一般下肢骨折后治疗常需要牵引、制动，加之创伤后血管内壁损伤，此时因静脉血流缓慢，在瓣窦内形成涡流，使瓣膜局部缺氧，引起白细胞粘附分子表达，白细胞粘附及迁移，容易形成下肢深静脉血栓[1]，一旦血栓脱落造成慢性静脉功能不全或进一步形成肺栓塞，可危及患者生命，抢救成功率极低。为减少下肢深静脉血栓的发生、降低死亡率，笔者针对下肢骨折患者围术期应用抗凝药物（低分子肝素钙、利伐沙班等）预防下肢骨折深静脉血栓，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年7月～2011年5月152例下肢骨折择期手术的住院患者，其中男62例、女90例，年龄40～75岁，其中股骨颈骨折行人工髋关节置换术38例、股骨粗隆间骨折行骨折切复DHS内固定术44例、胫骨平台骨折行切复钢板内固定术28例、胫腓骨骨折行切复钢板内固定术34例、髌骨骨折行切复张力带内固定8例，以上即为A组。B组为152例2008年前下肢骨折围术期未予抗凝药物干预的患者，具体骨折类型同A组。

1.2 剔除标准

①术前彩色多普勒检查下肢DVT阳性；②有明显出血倾向；③低分子肝素（或利伐沙班）药品使用禁忌患者[2]。

1.3 给药方法

A、B组术前检查均无凝血功能障碍 ，血小板计数正常。A组中采用低分子肝素钙患者为84例，根据体重给予皮下注射低分子肝素钙 4 100 IU， 1 次/d（高凝状态患者4 100 IU， 2 次/d），术前1 d停药，术后8h开始干预治疗，皮下注射低分子肝素钙 4100 IU， 1 次/d ， 5～7 d内行下肢静脉血管彩超检查了解深静脉血栓发生情况，住院期间持续用药并监测凝血；采用利伐沙班患者为68例，术前口服立伐沙班片10 mg，1 次/d，术前1 d停药，术后8 h后开始干预治疗，及口服立伐沙班片 10 mg， 1 次/d，同采用低分子肝素钙患者一样术后5～7 d内行下肢静脉血管彩超检查了解深静脉血栓发生情况，住院期间持续口服用药。上述两组患者出院后均采用口服利伐沙班片10 mg, 1 次/d进行抗凝，术后抗凝平均时间为14 d（部分关节置换患者术后抗凝1个月）。

1.4 麻醉方法

均采用硬膜外神经阻滞麻醉。术中监测血压、心率、血氧饱和度、出血量和尿量。根据术前禁食量、手术出血量、术野挥发量、尿量补充羟乙基淀粉，必要时输入全血。

1.5 统计学处理

统计软件为SPSS12.0，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用小样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察发生深静脉血栓A组8例（5.26%），B组38例（25.0%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组输液量、出血量、尿量相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），两组硬膜外穿刺均顺利，均未发生硬膜外血肿。

表1 两组患者治疗结果比较[n（%）]

3 讨论

下肢骨折符合Virchow[3]提出的静脉血栓形成三大原因，即静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。根据骨科手术患者并发血栓形成的危险分层，髋、膝关节置换手术属于高危组，极易出现血栓。其次术中麻醉[4]、既往血栓病史、慢性静脉炎、心血管疾病、糖尿病等均是DVT的高危因素。另外，如患者出现无症状的DVT，在搬动或术中关节活动时亦可能发生栓子脱落，造成肺栓塞、发生猝死。研究表明，围术期内不明原因死亡的患者大多是因为下肢静脉血栓脱落引起肺动脉栓塞而造成的。

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实验室检查对下肢深静脉血栓诊断目前暂无特异性价值。临床上常因D-二聚体对血栓形成的诊断敏感性很高而特异性较低，因此常用来作为排除血栓高危人群筛查的指标，但Rafee等研究表明，对于髋、膝关节置换患者，采用D-二聚体指标判断是否DVT形成无绝对意义，髋、膝关节置换患者术后D-2聚体通常较高，与真正DVT形成无法明确鉴别。

目前，预防血栓常见的药物为普通肝素、低分子肝素、凝血Xa因子抑制剂、维生素K拮抗剂等[5]。低分子肝素的特点是具有选择性抗凝血Xa因子活性，而对凝血酶及其他凝血因子影响较小，与普通肝素相比其抗凝血Xa因子活性的血浆半衰期较长，每日注射1次即可，且应用临床多年，效果确切。

利伐沙班是一种高选择性、直接抑制凝血Xa因子的口服药物，通过抑制凝血Xa因子，中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶原的产生和血栓的形成。其起效快速，与药物之间相互作用小，多次给药后无蓄积，无需监测凝血功能。作为一种口服抗凝药，虽用于临床不久，但从其上市前大规模临床试验研究（RECORD1-3）表明其具有良好的有效性及安全性。因此本次研究中笔者选取低分子肝素钙及利伐沙班作为抗凝药品。

目前有学者表明术中骨水泥及止血带的使用会增加术后DVT的危险，由于本次研究病例数较少，未能进一步证实，因此笔者仍认为其是危险因素。但围术期使用抗凝药物（低分子肝素钙、利伐沙班）预防DVT的发生率在本研究中是显而易见的，两组间比较差异有统计学意义。因此笔者认为围术期应积极抗凝治疗，降低DVT形成发生率，大大降低死亡风险，从而提高患者生活质量。

[参考文献]

[1]郭彩云.下肢骨折术后深静脉血栓形成原因[J].河南外科学杂志,2006,9(12):98.

[2]邱贵兴,杨庆铭.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究[J].中华骨科杂志,2006,26(12):819-822.

[3]Aqulia AM.Deep venous thrombosis[J].J Cardiovase Nurs,2001,15(4):25-44.

[4]Jaffer AK,Barsoum WK,krebs V,et al. Duration of anesthesia and venous thrombeenbolism after hip and knee arthroplasty[J].Mayo Clin Pree,2005,80(6):732-738.

[5]中华医学会骨科分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J]. 中华骨科杂志,2009,29(6):602-604.

（收稿日期：2011-05-30）

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