糖尿病下肢血管病变与周围神经病变症状的鉴别诊断
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇糖尿病下肢血管病变与周围神经病变症状的鉴别诊断范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
专家简介
顾洪斌，副主任、副主任医师，2000年至2003年先后在英国剑桥大学临床学院和美国俄亥俄州立大学医学中心从事博士后临床研究，现任北京医学会血管外科分会委员、中国人民普通外科专业委员会血管外科学组常务委员。长期从事临床一线工作，在血管疾病特别是糖尿病下肢血管病变的手术与腔内介入治疗方面积累了丰富的经验。
病例摘要
患者，男，62岁，汉族，主因“发现血糖高13年，左下肢麻木、疼痛伴行动障碍1年余”于2011年12月10日来诊。
现病史：2型糖尿病病史13年，平时血糖控制较差，近1年来出现左下肢麻木、烧灼样疼痛，行走如同“踩棉花”样感觉，劳累及行走后加重，最大行走距离约100米。半年前在当地医院诊断为“糖尿病神经病变”，给予强化降糖治疗，并给予弥可保、腺苷钴胺等药物治疗，上述症状无明显缓解。为进一步诊治，收入我院内分泌科。
既往史：高血压病10年，冠心病3年。
入院时查体：一般状况可，血压130/80 mm Hg，体重69 kg，腰臀比0.95，双下肢无水肿，双足颜色暗，皮温低，右侧股动脉搏动可，左侧股动脉搏动未扪及，双侧动脉、足背动脉、胫后动脉搏动均未扪及。直腿抬高试验、曲腿内收试验均阴性。
辅助检查：糖化血红蛋白（HbAlc）7.9%，C肽0.7 ng/mg，总胆固醇4.9 mmol/L，甘油三酯1.90 mmol/L，高密度脂蛋白1.41 mmol/L，低密度脂蛋白2.79 mmol/L，尿素氮6.62 mmol/L，肌酐64 μmol/L，24小时尿蛋白定量0.31 g/24h，踝肱指数（ABI）：右侧胫后动脉0.94，右侧足背动脉0.67，左侧胫后动脉0，左侧足背动脉0。膝、踝反射减弱，10 g尼龙丝触觉减退，震动觉减退。神经传导速度明显减慢。
入院诊断：
（1）2型糖尿病，糖尿病下肢血管病变，糖尿病神经病变，糖尿病肾病。
（2）下肢动脉硬化闭塞症。
（3）高血压病3级（极高危层）。
（4）冠心病，稳定型心绞痛。
治疗：入院后给予B族维生素、α-硫辛酸营养神经、前列腺素E1扩血管、他汀类药物调脂以及抗血小板治疗，同时查下肢动脉增强核磁血管造影（MRA），提示左侧髂外动脉长段闭塞，双侧股浅动脉多发中-重度狭窄，双侧小腿动脉显影差。诊断为糖尿病下肢血管病变，糖尿病周围神经病变，髂股动脉硬化闭塞症。遂转入我院血管外科，于2011年12月22日在局麻数字减影血管造影（DSA）下经右侧股动脉行左侧 髂-股-膝下小腿动脉球囊扩张成形、支架置入术。手术顺利，术后恢复良好，下肢麻木、疼痛症状消失，可行走1 000米以上无下肢不适症状。
评 析
问题1：本例糖尿病患者下肢麻木、疼痛的主要病因应该考虑什么？
分析：下肢麻木、疼痛不适是糖尿病患者常见的主诉症状。其病因应该考虑：
（1）糖尿病周围神经病变；
（2）糖尿病下肢血管病变；
（3）椎管狭窄、腰椎间盘凸出所致的坐骨神经痛；
（4）慢性腰部肌肉、筋膜、韧带、关节囊等组织劳损或无菌性炎症。
其中，后两者通常为单侧发病，一般具有神经痛的特征，如放射痛、牵拉痛及固定的压痛点，比较易于鉴别。通过直腿抬高试验（Lasegue征）、曲腿内收试验（Bonnet征）等可以明确地鉴别，必要时可以行腰椎核磁检查以确立诊断。本例患者可以排除坐骨神经痛和组织劳损及炎症。单纯糖尿病周围神经病变多为双侧发病，病变对称。糖尿病下肢血管病变可为单侧病变，也可为双侧病变。
问题2：本例患者糖尿病神经病变治疗效果不佳的原因？
分析：本例患者糖尿病神经病变诊断可以明确，但多种药物治疗均未收到满意的效果。其原因是未能鉴别其中的下肢血管病变。对合并的糖尿病下肢血管病变认识不足、重视不够直接影响了神经病变的治疗效果。
问题3：如何鉴别糖尿病周围神经病变症状与下肢血管病变症状？
分析：糖尿病神经病变与下肢血管病变的症状十分相似。
相似点：均具有下肢麻木、无力、疼痛等不适表现。
不同点：糖尿病神经病变的症状是持续性的，不会因为运动而加重，有时还会伴有发凉、蚂蚁爬行、踩大理石或棉花等异常感觉；而糖尿病下肢血管病变的症状一般会在行走一定距离后加重，亦即我们平常所说的血管性间歇性跛行。
可惜的是，糖尿病患者在大多数情况下因为合并周围神经病变，这种间歇性跛行的表现并不明显。有时凉感与皮温低并不是一回事，凉感是患者的主观感觉，一般提示神经病变的存在；而皮温低是客观证据，是下肢动脉病变的直接后果。因此，在患者主诉下肢麻木、疼痛、感觉异常时，一定不要轻易仅仅诊断神经病变，还必须进一步观察下肢循环状况，进行下肢动脉搏动触诊和下肢皮肤温度测定，以明确有无合并下肢动脉病变。
问题4：糖尿病周围神经病变与下肢血管病变的关系是什么？
分析：目前对糖尿病周围神经病变的病因学的认识仍然不是十分明确，其中联合因素理论（血管性与代谢性的多种因素联合作用）目前被广泛接受。代谢性因素包括氧自由基、多元醇通路、非酶促糖化、蛋白激酶C等，这些都与高血糖有直接关联。血管因素是糖尿病神经病变确定的病因之一，其主要依据是组织学研究观察到了神经外膜滋养血管的内皮和外膜细胞受损、基底膜增厚、血管闭塞，以及动-静脉短路，这些均与糖尿病大血管病变、微血管病变密切相关。
大量临床研究已经证实：糖尿病周围神经病变的严重程度与同一个体血管病变的严重程度呈正相关。因此，可以把糖尿病周围神经病变看成是糖尿病下肢血管病变的特殊临床表现之一。患者存在着严重的神经病变，而血管检查大致正常，被诊断为单纯的糖尿病神经病变，这种可能性极少存在，其原因可能是患者存 在着严重的微血管病变。
问题5：在糖尿病神经病变患者中明确下肢血管病变存在的意义？
分析：糖尿病神经病变患者的治疗选择十分有限，疗效也不十分令人满意。因此，在临床诊治过程中，最重要的是排除累及一侧或双侧肢体麻木和疼痛的其他病因。代谢性、肿瘤性和机械性病因都可以引起周围神经功能障碍，其中最重要的是查明这些症状是否与威胁肢体的血管病变有关。通过全面的询问病史和体格检查常常可以使下肢血管病变得到明确诊断。一旦明确了下肢血管病变的存在，在妥善治疗下肢血管病变之后，再选择适当的神经病变治疗措施。
文献已经证实：缺氧代谢产物与神经病变进展之间存在着十分密切的关系，下肢血管重建手术可以有效治疗糖尿病神经病变。这些研究表明，改善糖尿病下肢血管病变患者的动脉循环可以防止糖尿病神经病变的进展，也使一部分可逆的神经病变得以恢复。
本例患者通过血管腔内介入治疗，改善了下肢循环状况，有效地缓解了神经病变的症状。
问题6：所有的糖尿病下肢血管病变均需要积极的血管重建手术吗？
分析：传统上认为糖尿病下肢血管病变主要累及下肢的中小动脉，即腹股沟韧带以远，尤其是膝下小腿动脉。近年来的国外研究资料表明，糖尿病下肢血管病变是髂、股、及膝下胫腓动脉、踝下足部动脉的多平面、多节段病变，这是因为糖尿病本身就是全身动脉硬化闭塞性疾病的主要危险因素。
笔者所在单位对847例糖尿病下肢血管病变造影分析也表明，单纯膝下动脉病变仅占19.8%。由于病变具有多平面、长节段、弥漫性和侧枝循环差等特点，加之糖尿病患者年龄大、存在多种合并症，使得血管重建手术难度较大且远期疗效较差。总的来看，近端病变、短段病变、狭窄病变的治疗效果较好。对于糖尿病下肢血管病变，严重影响到患者的生活和工作，尤其是威胁到肢体安全时，都应该积极地进行腔内介入治疗或外科手术干预。
问题7：糖尿病下肢血管病变手术治疗后，神经病变的转归？
分析：尽管对糖尿病下肢血管病变合并周围神经病变患者成功实施了血管重建手术，可防止神经病变的进展、缓解神经病变的症状，但并不能改善神经传导速度，也不能改善尼龙单丝测定的感觉神经功能。接受成功的血管重建手术后，患者血管性跛行的症状得到治愈。鼓励患者进行积极的步行运动疗法有助于神经病变的恢复。值得注意的是，神经病变症状的再次出现，往往提示着下肢动脉再狭窄的发生。