公立医院与医疗服务性质问题思考
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摘 要:医疗卫生是一个重大的民生问题。在新医改方案出台后,国内很多学者就公立医院的改革问题做了理论分析和探讨,但是对于公立医院性质问题依然争论不休,没有达成一致的共识。从经济学和公共管理学的角度,结合医疗服务的性质界定,对公立医院的性质进行探讨,最后提出几点解决公立医院改革问题的对策以供参考。
关键词:公立医院;医疗服务;公益性;公共产品
中图分类号:F28
文献标识码:A
文章编号:1672-3198(2010)04-0014-02
1 医疗服务的性质
1.1 医疗服务的公共产品性质与私人产品性质
根据公共产品定义的内容和特征来看,绝大多数的医疗产品和服务不是公共产品,而是私人产品。私人产品具有“竞争性”,公共产品具有“非竞争性”。绝大多数的医疗服务,如药品、医师的诊断、住院服务、手术等,都具有明显的竞争性和排他性;比如药片,甲吃了这个药片,乙就不能再吃同样的一个药片,因此药片具有竞争性,同样药片也具有排他性,因为甲不付费就不能吃这个药片。同样的逻辑对大多数的医疗服务都适用。医疗服务在经济学性质上属于私人产品。
但少数的医疗服务,如公共卫生服务、预防保健是纯粹的公共产品,具有非竞争性和非排他性。我国2009年启动的九项国家基本公共卫生服务项目将由政府以完全平德国的方式提供给所有人,由政府筹资来免费分配。
1.2 医疗服务的公益性
医疗服务涉及人的健康权和社会伦理、道德等社会问题,具有特殊性。我国把卫生事业定义为是政府实行一定福利政策的公益性社会事业;在十七大报告中,总书记明确提出“坚持公共医疗卫生服务公益性”,强调公共医疗卫生服务的公益性。我们从这里也可以看出,并非所有的医疗服务都具有公益性,而是基本医疗卫生服务具有公益性,高级医疗服务不在此列。
政府之所以把卫生事业定义为公益性社会事业,与人的健康权利、医疗服务自身的特点、政府的政治行为、财政支付能力和社会公平等因素有很大联系。选择将部分医疗服务由社会或政府提供,并非是因为医疗服务本身具有非排他性和非竞争性等公共产品的特点,而是由于其特殊性以及对社会公平、社会消费的要求使然。
1.3 医疗服务的外部性
医疗服务的外部性主要表现在流行性疾病上,治愈一个流行性疾病患者,不仅恢复了病人的健康和工作能力,而且降低了其他人得病的概率。根据外部性相关理论,这类医疗服务具有正外部性,如果仅靠市场来提供会出现供给量小于社会最优供给量的情况,最终损害社会全体福利。因此,具有正外部性的医疗服务需要政府部门发挥主导的作用。
但是,其他多种疾病如心血管、肿瘤、外科等疾病没有任何外部性,只与患者个人有关,不影响其他社会成员,政府没有必要进行干预,市场完全可以调控。
2 公立医疗机构的性质
对于公立医疗机构性质界定的问题,最主要的误区是:公共医疗卫生服务的公益性等同于公立医疗机构的公益性。这是很多学者在公立医疗机构改革中坚持其公益性的错误根据。
强调公共医疗卫生服务的公益性与公立医疗机构是否公益性完全是两回事。因为“医疗卫生服务”本质上是一种产品,“医疗机构”是生产这种产品的单位。对一个机构的定性,不是简单的靠文件的定义,而是应该看结果。也就是,一个服务或者商品在公平的市场价格下,如果公众可以低于这个价格能够获得,公众就受益了,而能够保证这种获益的机制才能称其为具有公益性,而具有这种机制的机构才具有公益性。
医疗行业存在严重的信息不对称,无论是公立医院还是私立医院都存在利用消费者的缺乏知识而提高价格以赚取更多利润的可能。在政府所有制下,医院和病人并没有享有完全相同的信息,两者之间的信息不对称仍然存在。实际中,缺乏有效的监督机制来监督两者之间信息是否对称,而公众依然在抱怨看病难和看病贵的问题,公立医院改革依然难破题。
其次是公立医院的营利动机问题。医院以药养医、创收等问题在20世纪90年代已有暴露。公立医院是国家为实现医疗卫生事业的公益性目标而设立的机构,但由于政府对公立医院的投入不足,对公立医院的财务收支、剩余留取、人事制度、经营管理等方面的监管不到位,甚至处于空白状态。这就刺激了医院的营利动机,由于政府投入的不足、监管不到位、处于市场经济条件下,医院利用信息不对称等因素创造诱导需求,扭曲医疗服务的价格机制,提高药品价格,以药养医。
医疗资源呈现不均衡状态。有限的医疗资源向发达地区集中,向获利高的高端技术和设备集中,高级优秀卫生人才向大医院集中,偏远地区的医疗资源严重匮乏,医疗卫生服务不公平现象普遍可见,这损害了医疗服务的公益性。
在我国,政府对医疗服务机构性质的界定主要是看其所有制形式,而非国际通用的机构利润流向。这种界定方式使得公立医疗服务机构容易成为形式上的公益性医疗服务机构,而非必然提供公益性医疗服务的机构,也非实际意义上的非营利性医疗机构。
从实践可知,我国坚持公立医院公益性的政策和措施无法解决医疗机构营利动机的问题。其实,从上文分析可知,公立医院并不必然具有公益性,而是生产医疗服务这一具有公益性产品的其中机构之一,政府坚持公立医院的公益性没有理论依据和实践经验的支撑。
3 对策
3.1 政府在公立医院改革中的角色转换
医疗卫生行业有其特殊性,而且存在着公共产品、外部性、垄断和信息不对称等问题,但这不意味着市场机制的完全失灵和政府的全面干预。政府在公立医院改革中应严格地界定其职能和角色。
根据上述分析,大多数的医疗服务都是私人产品,政府无需干预,私人产品应交由市场来生产和提供。对于具有外部性的医疗服务,政府干预是其中的一个解决措施,即政府介入流行性疾病的预防和控制。而属于纯粹的公共产品的公共卫生服务和预防保健等,则需要政府全面的提供。
医疗服务的生产和提供是两个可以分开的问题。医疗服务的生产是指医疗服务在一定生产资料所有制下进行生产的过程,而供给则是一个制度或资金的安排过程。具体到医疗服务,政府的责任应该更多地体现在医疗服务的制度安排或资金安排上,而不应过多地体现在具体医疗服务的生产和医疗机构的举办方面。医疗服务的性质并不决定生产医疗服务机构的性质,医疗机构的生产采取政府主导还是市场主导并不影响医疗服务的性质。在实践中,政府举办医疗机构出现了许多问题和弊端,政府财政拨款举办医院是一个低效率的制度,证明了政府办医院并不能取得令人满意的效果。政府更多地应该通过法律、监管、强化信息披露制度等来规范公立医院机构的运营,防止其追求自身或其成员的利益,提高医疗服务的公平性、可及性以及医疗服务质量水平,这才是政府的职责。
3.2 降低行业准入壁垒,引入市场机制
医疗机构既可以由公立医疗机构生产,也可以由非公立的医疗机构生产。政府降低医疗行业的准入壁垒,鼓励和动员社会资源参与医疗卫生事业的发展,充分调动市场机制的作用。医疗服务的公益性并不排斥市场机制,两者完全可以有效协调起来。
新医改中提出,鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公立医疗卫生机构发展,形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。李林和刘国恩在《营利性医院参与市场竞争有助于缓解“看病贵”问题》一文中研究得出的结论是:营利性医院加入医疗市场参与竞争,有效降低了政府医院的人均门诊费用和住院费用,说明在医疗服务市场这一特殊市场,竞争同样能起到降低成本的作用。由此可见,营利性医院发展特别是规模的扩大,有利于解决“看病贵”的问题。
引入市场机制有助于调动医疗服务的积极性,提高医疗服务的生产力,通过这种医疗生产方的竞争也可以在客观上达到强化竞争者之间的信息披露作用,同时也有利于缓解看病贵和看病难这一问题。在引入市场机制时,政府应对医疗服务的生产进行规划,统筹兼顾多种形式医疗服务机构的设立,合理配置医疗服务资源,尤其是偏远地区医疗服务的配置,提高医疗服务配置的公平性;同促进医疗服务生产的多样性以满足社会对医疗服务不同层次的需求;制定相关的政策和措施规范医疗服务机构之间的有序竞争,提高医疗服务机构的服务质量和服务效率。
3.3 加强非营利组织的建设
香港公立医院的外部治理模式是,政府委托医院管理局来管理所有的公立医院,同时也监督医院管理局的管理。政府不直接管理医院,对医院的管理主要通过医院管理局。它是一个法定的组织,以非政府且非营利机构的身份承担公立医院的管理。这种模式的好处是将政府管理医疗卫生服务的行政职能分开,卫生署专管公共卫生,也管少量的基层医疗机构;医院管理局专管医疗服务,将政府医院与补助医院纳入同一个体系内,以相同的条件聘用职员,以统一的管理制度和绩效评估方法,改善医院服务的效率;通过医院管理局作为政府出资人代表,负责公营医疗机构的管理与运行,使政府避免“管”和“办”的双重角色。
借鉴香港医院的管理模式,我们提倡服务型政府,小政府大社会,政府的重要职能就是服务社会。第三方的介入保证监督和监管的公平、公正和合理性。如非营利机构,与各医院之间无隶属关系,无利益关系,避免一些主观因素的影响。我国可以借鉴香港模式,在公立医院改革中实现民办非营利的组织形式,将一部分公立医院通过产权制度改革演变为民办非营利医院,政府实现真正意义上的管办分离。此外,我国缺少民办非营利组织相关的政策规定,没有法律的保障,因此,我国需要加强非营利组织的法律制度建设,加强非营利组织的建设。
参考文献
[1]周子君.医疗服务――性质、公益性、生产与供给[J].医院管理论坛,2009,(1).
[2]牛正乾.维护公立医院公益性是个伪命题[J].中国社会保障,2008,(11).
[3]李林,刘国恩.营利性医院参与市场竞争有助于缓解“看病贵”问题[J].中国医改评论,2009,(4).