疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床体会
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摘 要 目的：总结和探讨疝环充填式无张力疝修补术在腹股沟疝中的手术操作和并发症及其防治措施。方法：采用疝环充填式补片行疝环充填式无张力修补。结果：91例均手术过程顺利。术后并发尿潴留1例，腹股沟区异物感2例，阴囊肿胀1例，耻骨结节处疼痛2例。结论：疝环充填式无张力疝修补术是一种更符合人体生理解剖结构的治疗技术，有着传统手术不具备的优点，可在局麻下和门诊进行，手术时间短，术后疼痛轻，能早期恢复日常活动和工作，并发症少，复发率低，是一种安全有效的疝修补方法。
关键词 无张力 疝修补术 腹股沟疝
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.181
腹股沟疝是普通外科中最常见的疾病之一，腹股沟疝的修补手术也是外科中最古老的手术之一，经过长时间的探索与研究取得了巨大的成就。尤其是近年来，无张力疝修补概念的提出已被广大医生和患者所认同，被认为是现代疝修补技术发展中的里程碑。随着国内开展无张力疝修补术以来，对此手术的掌握也日趋完善。2007年2月～2010年6月对91例腹股沟疝采用“善释”补片进行疝环充填式无张力疝修补术，取得满意效果。现报告如下。
资料与方法
一般资料：91例腹股沟患者中，男86例，女5例，男女比例为17:1；年龄19～82岁，平均58岁；腹股沟斜疝72例，直疝19例，其中单侧82例，双侧9例，原发性87例，复发性4例；伴有慢性支气管炎、前列腺增生症及心血管疾病者8例；嵌顿疝10例，无合并肠坏死病例。
方法：①使用材料：所有患者均使用“善释”牌疝环充填式补片，是以单丝聚丙烯材料编织成的补片，包括一个伞形网塞充填物，内有“花瓣”为内外层三维立体结构，另有一个编织平片。修补材料可裁剪，不可吸收，具有良好的抗感染性和组织相容性。②麻醉：除10例嵌顿疝采用持续硬膜外麻醉外，其余患者均采用局部麻醉。局麻方法为常规消毒铺巾，取经内、外环间平行于腹股沟之斜切口，使用2%利多卡因20ml加生理盐水20ml配成1%利多卡因40ml(加2滴肾上腺素)。手术开始前20分钟肌内注射哌替啶50mg。先在内环上方一指处皮肤进针，沿切口向外环方向作皮内、皮下注射1%利多卡因10ml，外环下精索旁耻骨结节处注射1%利多卡因3～5ml。切开皮肤、皮下至腹外斜肌腱膜，切开腹外斜肌腱膜，不作广泛分离，找到髂腹下神经和髂腹股沟神经，于最上端神经旁注射1%利多卡因1ml，于精索内环出口的内侧腹横筋膜与腹膜之间生殖股神经生殖支主杆处注射1%利多卡因5～10ml，按揉1～2分钟，麻醉完毕。③手术：取常规腹股沟切口为自腹股沟韧带中点上方2cm，与腹股沟韧带平行至耻骨结节长4～7cm，切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，沿纵向钝性分离提睾肌，找到疝囊，游离精索，将疝囊游离至疝囊颈部至暴露腹膜外脂肪，注意保护精索和伴行的血管和神经。游离的疝囊不做高位结扎，小疝囊不作切开，直接将疝囊经内环口内翻入腹腔。大疝囊可于中部横断，远端止血后敞开旷置，近端予以丝线严密缝合后并经疝环口还纳入腹腔。将伞形充填物尖端朝腹腔方向自内环口塞入，其底部与疝环口边缘平齐，充填物的外瓣与疝环周围的腹横筋膜固定4～6针或连续缝合一圈。嘱患者咳嗽，以填充物不弹出为度。游离精索并在其后方平铺置入片状的平补片，来加固腹股沟管后壁。平片的一端有一成形的圆孔包绕精索，缝合1针关闭补片的鱼尾状开口另一端内侧覆盖耻骨结节缝到耻骨结节外侧的髂耻束固定，补片四周与腹内斜肌、腹横肌腱弓、腹股沟韧带等固定7～9针，防止卷曲、移动。间断缝合腹外斜股腱膜，重建外环，缝合皮下组织、皮肤。
结 果
手术时间20～75分，平均425分钟。75分钟者主要是因为进行双侧腹股沟斜疝修补。术后3～6小时后进食，3～24小时内都可以下地室内活动，切口疼痛时间1～3天，疼痛轻微，不用止痛药者占70%，少数耐受差者肌注镇痛剂或口服止痛片即可。术后均预防性给予抗菌素3～5天。手术安全，无一例引起并发症或加重原疾病。术后出现尿潴留1例；腹股沟区局部有异物感2例，未经处理观察3～4月后自行好转；有1例术后阴囊肿胀，给予托起阴囊，未作其他特殊处理，术后14天复查完全消失；有2例耻骨结节处疼痛，1例半年后自行好转，1例局部封闭治疗好转。全部病例于5～10天切口拆线出院，无一例切口感染，均Ⅰ期愈合，无发生补片排斥反应的病例。随访时间为1～4年，均未见复发病例。
讨 论
疝环充填式无张力疝修补的解剖基础：腹股沟斜疝的早期就是腹横筋膜的裂开，可能无腹横筋膜的缺损和薄弱，但腹股沟斜疝如果不治疗，内环口被扩大到一定程度时不但有腹横筋膜的缺损和薄弱，而且可累及到整个直疝三角的缺损。腹股沟直疝是腹股沟韧带上方腹横筋膜的缺损和薄弱，股疝是腹股沟韧带下方腹横筋膜的缺损和薄弱。因此，腹横筋膜的裂开、缺损和薄弱是腹股沟区各型疝发生的根本原因。以往的疝修补术没有建立在修复腹横筋膜的基础上，不符合现代解剖学原理效果较差。而现代人工合成材料的进展使无张力疝修补变成了真正的可能，目前的聚丙烯等补片为无张力疝提供了可靠的物质保证。无张力疝修补不打乱腹股沟区的正常解剖层次，只是在腹股沟管的后壁或腹膜前间隙之间放置补片，加强了薄弱的腹横筋膜和腹股沟管的后壁，纠正了腹股沟区的解剖异常和最大程度地恢复腹股沟区的正常解剖和生理功能。
局部神经阻滞麻醉是腹股沟疝修补的首选麻醉方式：无张力疝修补术可在局麻下完成，这无论从医生还是患者角度来说都有极大的优越性和便捷性。本组81例患者采用了局麻。局麻下的无张力疝修补手术的优点为麻药用量小、针对性强、效果好，手术创伤小，术后疼痛轻，麻醉并发症少，手术前后不用禁食和上尿管，不需输液，不用卧床和陪护，对全身影响小，提高了手术安全性。有合并心、肺等疾病不能耐受硬膜外麻醉或全身麻醉的患者可得到有效的治疗。与其他麻醉下的手术相比，减少了住院费用，缩短了住院时间。局麻手术是最能考验外科医生耐心的，手术医生应时刻提醒自己，患者接受的是局麻手术，下一步操作是否会引起患者疼痛。术前手术者要尽可能与患者沟通，告知患者局麻的特点和优点。备皮时不要划破皮肤，手术前手术者亲自标记切口，可减少麻药的用量和增加麻醉注射的准确性。切开皮下组织时助手要用钳子挑起切开，这样可避免电刀的热传导刺激还未阻滞的神经。切开腹外斜肌腱膜前应直视下行腹股沟管内注射，神经阻滞前不要盲目止血。斜疝分离疝囊时在疝囊和精索间注射少量麻药，直视下阻滞生殖股神经生殖支。
疝环充填式无张力疝修补术在无张力疝修补手术类型中的特点：尽管腹股沟无张力疝修补手术类型到目前为止已有将近10种，但都是以三种基本修补方式为基础，三种基本手术方式为加强腹横筋膜缺损或耻骨肌孔的腹膜前修补即Stoppa手术、加强腹股沟管后壁的Lichtenstien手术与针对疝环的Plug手术［1］。本组病例均采用了疝环充填式无张力疝修补法。疝环充填式无张力疝修补术是网塞和补片结合在一起，该方法操作简便、损伤小、并发症少、复发率低，可在局麻下完成，能早期下地活动，能很快恢复日常活动和工作，对大的斜疝和其他类型的腹股沟疝的治疗也同样有效，手术适应证已几乎拓宽到任何类型的腹股沟疝，是国内外目前流行的疝修补术，也是近年来发展最快和使用最多的的无张力疝修补方式。
术后并发症及手术操作的体会：传统疝修补术是将疝囊高位结扎，但由于腹膜组织的扩张能力强，只要患者增加腹压的病因不祛除，腹腔内容物仍然可从内环薄弱区域突出，造成疝复发。应用伞形充填物填塞疝环并四周固定，可使内环口消失，并且当腹压增高时，充填物可使腹腔压力迅速向四周分散，从而降低了腹股沟疝的复发率。成型补片放置于精索后方，同时覆盖了腹没沟管内环及海氏三角，通过组织的成纤维细胞的作用使腹股沟管后壁更牢固。更符合人体的生理解剖结构，明显减轻了局部的疼痛感减少复发率，已经逐步取代传统疝修补术，占主导地位。虽然无张力疝修补术治疗腹股沟疝有手术适应证宽、操作简单、复发率低的特点，但是仍然有一些术后并发症，笔者认为，对腹股沟区的解剖学的认识不足、手术技巧及细节掌握程度不够、术前合并症和术后并发症的处理不及时不恰当可能是目前无张力疝修补术后并发症发生的共同因素。本组1例出现术后尿潴留，与硬膜外麻醉有关，导尿后留置尿管1天拔除后可自行排尿。局麻下无张力疝修补术后无一例发生尿潴留。尿潴留是最多见的术后并发症之一，主要是与老年前列腺增生和麻醉方式、及患者不习惯床上小便或因疼痛不敢下床等有关而发生，一般经导尿后缓解，或术前提前给予治疗前列腺药物等都可有效的预防尿潴留的发生。2例术后出现腹股沟区异物感。通过调查发现，这2例患者体型均偏瘦，腹股沟区脂肪少，考虑为一方面是腹膜前间隙分离不够，另一方面为网塞和补片没有根据患者的个体情况选择型号，未做适当的裁剪，或补片固定不好，使得补片不能充分铺展而卷曲，网片皱折造成术后异物感。后期本组对瘦小者及内环口小的患者采用小型充填物或剪去部分花瓣，伞形物高度剪去05～10cm，补片平整的铺于精索后方，相对较长较宽的稍作修剪，后期随访患者未再诉有异物感。1例术后出现阴囊肿胀，给予托起阴囊，未做其他处理术后14天复查消失。考虑为术中粘连分离止血不彻底和远端疝囊敞开较少阻碍液体流出有关，术后伤口压盐袋可预防皮下血肿和阴囊血肿的形成。此外，有研究者发现补片碎屑残留会导致顽固性阴囊积液，这可能与碎屑成为异物刺激间皮细胞持续分泌液体有关［2］。2例出现耻骨结节处疼痛，通过分析和查阅资料考虑为固定补片时耻骨结节处缝合不当和牵拉、压迫、挫伤或髂腹股沟神经和髂腹下神经所致［3］。因此手主当中避免神经的牵拉、分离、钳夹和。耻骨结节处缝合过深是无张力疝修补术后持续疼痛的最常见原因。选择合适的补片和修补方式可减少手术后慢性疼痛的发生率，补片足够大，下角缝在髂耻束上而不是耻骨结节上或耻骨结节的骨膜上，内侧缝在联合肌腱或腹外斜肌腱膜的背侧，补片内侧缝在神经、肌肉上可引起手术后活动疼痛，内环口缝合太紧会引起胀痛，补片偏小缝合固定后太紧，手术后补片挛缩也会引起慢性疼痛。
复发率：术后复发率仍然是疝环充填式无张力疝修补术效果评价的主要方面，本组91例患者随访中无1例复发。传统疝修补手术复发率高，有资料报道原发性腹股沟疝的术复发率为10%～15%，而复发疝再手术复发率可达25%～30%。而无张力疝修补术初发疝的复发率为01%，复发疝术后的复发率为2%［3］。疝环充填式无张力疝修补术有传统手术和其他无张力疝修补术不具备的优点，只要正确地应用，可将腹股沟疝的复发率降到最低。
疝环充填式无张力修补术是一项更符合人体生理解剖结构的治疗技术，有着传统手术不具备的优点，可在局麻下和门诊进行，手术时间短，术后疼痛轻，能早期恢复日常活动和工作，并发症少，复发率低，是一种安全有效的疝修补方法，是目前国内使用最多的无张力疝修补方式。本研究使用的人工材料全部是国产“善释”补片，价位低、组织相容性好、抗张拉力足够、能抵御和耐受感染等特点，为广大普通患者所接受，尤其适合老年和伴有其他疾病者，容易在基层医院开展。疝环充填式无张力疝修补术是一项新型的技术，还需要在今后的应用中进一步实践和总结。
参考文献
1 陈杰.无张力疝修补术的类型和评价［J］.中华疝和腹壁外科杂志,2008(2):1.
2 李念,廖斌,解小宏,等.疝环充填式无张力疝修补术后并发症防止［J］.现代临床医学,2007,33:97-98.
3 陈杰.实用疝外科手术技巧［M］.北京:科学技术出版社,2008:98-99.