无痛性心肌梗死治疗体会

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据报道，70%的急性心肌梗死病人以疼痛为主要症状，并且这种胸痛较一般心绞痛发作剧烈而持久。疼痛部位以胸前区为主外，小部分的病人疼痛可波及到剑突下或上腹部，易被误诊为胃痛，另有约1/4的急性心肌梗死患者无心绞痛发作，即无痛型心肌梗死。此型心肌梗死的发病随年龄增长而增高。由于无痛型急性心肌梗死常可被漏诊或误诊，并发症发生率及病死率均较高，应加以重视。能够正确认识无痛性心肌梗死，有益于对心肌梗死病人的正确诊断和治疗。现将急诊工作中遇到的4例无痛型心肌梗死病例报告如下。

病历资料

例1：患者，男，70岁，患者为退休干部，在睡眠中突发眩晕，视物旋转，伴有恶心呕吐，吐胃内容物，不敢睁眼，变换时加重。无发热寒战抽搐等症状。活动时伴有心悸，胸闷。平时有高血压，糖尿病史。血压控制尚可。长期抗高血压治疗，无椎颈病、美尼尔氏病等眩晕病史。入院查体，急性病容，大汗淋漓，面色苍白，痛苦面容，烦燥，神志清楚，查体合作。脉搏57次/分，血压60/40mmHg，心音弱，心律齐，心脏各听诊区末闻及杂音。入院后，查心电图提示为急性前壁心肌梗死。心脏超声提示，各心腔大小正常，心肌酶明显增高。急检血常规中性粒细胞数增多。诊断为急性心肌梗死。绿色通道送往病房抢救治疗，住院28天后痊愈出院。

例2：患者，女，66岁，农民，有高血压病史11年，糖尿病史8年，劳动中突发胸闷、心慌、憋气，咽喉部异物阻塞感，伴有恶心、呕吐为胃内容物半小时来我院急诊。病程中无发热、抽搐，无咳嗽、咳痰、胸痛等症状。体格检查：血压110/80mmHg，体温36.8℃，心率80次/分，心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区末闻见病理性杂音。辅助检查：心电图提示，ⅡⅢ avF导联ST段抬高0.25～0.3mV，T波高耸，伴有坏死型Q波。拟诊断为下壁无痛型心肌梗死。给予按心肌梗死治疗20分钟后，征状明显好转，转入病房，但3小时后，突然恶化，出现心源性休克，再经抢救，转危为安。住院30天后痊愈出院。

例3：患者，男，70岁，退休工人。因腹部不适，胸闷憋气，恶心呕吐3小时来院。既往有糖尿病、高血压病史，血糖及血压控制尚可。此次发病，病程中无眩晕、发热。恶心呕吐，吐出为咖啡色胃内容物。查体：血压120/80mmHg，脉搏94次/分，体温36.0℃。急性病容，面色苍白，皮肤潮湿，听诊：心音弱。触诊：腹部平坦柔软，剑突下压痛明显。双下肢无浮肿。血常规提示：白细胞13.6×109>/sup>/L。心电图提示：急性后下壁心肌梗死。给予静脉溶栓，静滴硝酸甘油，肌注杜冷丁等治疗后，自觉症状稍有好转，但30分钟后出现发绀和极度呼吸困难，病情危重，并发急性左心衰竭，心源性休克，抢救无效死亡。

例4：患者，男，70岁，退休干部，因头痛，鼻塞，流涕，咽痛5天，加重伴发热1小时来院就诊。既往史：糖尿病史10余年，无冠心病史。查体：体温39.6℃，脉搏110次/分，咽部充血，双肺呼吸音粗糙，右肺底可闻及湿音，心率110次/分，心音弱，可闻及早搏1～2次/分。胸片：双肺纹理增强，右下肺炎。心电图提示：窦性心律，偶发房性早搏，陈旧性下壁心肌梗死。初步诊断：急性上呼吸道感染，右肺炎，冠心病。收住院治疗，治疗17天后好转出院。病史采集中发现，该患者多年来从未发生过胸痛、胸闷心前区不适等症状。

讨 论

凡是老年人突然出现持续或频繁的胸闷憋气，原因不明的上腹不适。恶心呕吐出冷汗，面色苍白，气促，心力衰竭，或血压下降，休克，心律失常，昏厥及意识障碍等，均应警惕有无痛型心肌梗死发生的可能，应及时做心电图，查心肌酶，必要时心电监护，以对此类心肌梗死做出明确诊断和治疗。

糖尿病患者并发急性心肌梗死时，并无胸痛症状，因此我们要非常重视糖尿病患者，突然的病情变化是否提高并发了急性心肌梗死。在急性心肌梗死的应激情况下，糖尿病患者血糖可速迅升高，不易控制。约半数的急性心肌梗死患者可通过迷走神经反射出现恶心，呕吐，心率增快，并发心律失常，可出现急性心力衰竭、呼吸困难等症状，甚至发生心源性休克。故患者无胸痛，也应考虑急性心肌梗死的发生。

据报道，急性心肌梗死患者中有15%无胸痛症状。无胸痛的原因与下列因素有关：①老年人常有不同程度的血管狭窄，在此基础上出现心梗面积相对不大。②脑动脉硬化，脑功能衰退，敏感性降低，反射功能低下，心梗后脑缺氧加重。痛觉易丧失。③老年人冠状动脉梗死速度快，心肌未待产生足够的能刺激疼痛的代谢产物时已经坏死。④心肌纤维变性，局部神经末梢破坏。⑤合并了糖尿病。

心肌梗死已成为老年人常见的心脏病，但其误诊、漏诊率也高，主要原因：首次发病，病人往往对疾病认识不足，未能及时就诊。老年人前驱症状多不典型，易误诊为其他疾病。老年人不典型急性心梗有20%病例属于无痛性心肌梗死。凡遇到下列情况，应高度怀疑无痛心肌梗死：①不明原因的晕厥，抽搐。②阵发性呼吸困难，气短，不能平卧，咳白色黏痰或粉红色沫状痰。③突发心慌，面色苍白，出冷汗。④老年人突发神志不清或意识丧失。⑤不明原因血压下降。⑥糖尿病出现昏迷者。不能把有无心前区疼痛，作为判断老年人心肌梗死的惟一依据。如果遇到上述情况之一，我们患者家属都应想到有无痛性心肌梗死的发生可能性。这时我们要让病人保持安静，就地卧床休息，尽量减少搬动病人，并立即给予舌下含服硝酸甘油片、救心丸，及口服安定片。如果家中有氧气袋或供氧设施，应该立即给病人吸氧，并打120急救电话，千万不能让病人步行或乘车去医院。高龄老年人和糖尿病患者心功能较差，一旦发生心肌梗死时病情较严重，且由于无胸痛，往往会使家中人判断错误，不能及时抢救，并延误了去医院的时间。故无痛性心肌梗死应引起广大医务人员的高度重视，并广泛做好健康教育，普及健康常识。

引起心肌梗死的危险因素并不神秘，血脂异常、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺少运动、少食蔬菜和食肉过多、精神紧张、大量饮酒。只要养成良好的饮食习惯，适当的运动加上良好的心态，心肌梗死就会离我们远去。