大柴胡汤治疗便秘心得

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关键词：大柴胡汤；便秘；中医疗法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.08.035

中图分类号：R249.7

文献标识码：A

文章编号：1005-5304(2013)08-0085-01

便秘为临床常见病症,且随着年龄增长,便秘的发生率和程度也随之增加。笔者运用大柴胡汤治疗便秘属少阳胆腑郁热合并阳明腑实证,取得良好疗效,现结合案例介绍如下。1 辨证论治

辨证首先当分虚证与实证。虚证可分为气虚、血虚、阴虚、阳虚4型,实证可分为阳明腑实、气机郁滞、冷积内结。阳明腑实证较为常见,其临床表现特点为大便硬,发热,汗出,心烦,甚或腹胀痛拒按,神昏谵语；典型证候可概括为痞、满、燥、实,四症兼见或有三症。治疗首选大承气汤或小承气汤、调胃承气汤。根据多年临床观察,笔者认为,阳明腑实症状相对较轻或年老体虚不耐攻伐,及有情绪不佳表现者,均可选用大柴胡汤治疗,因大柴胡汤不仅有荡涤肠胃积滞作用,且可调理气机,气机通畅,则大肠传导功能易恢复正常,有助于积滞排除。值得注意的是,临床上可用大柴胡汤代替大承气汤用于治疗阳明腑实证,但不可用大承气汤代替大柴胡汤来治疗少阳腑实证[1]。因少阳腑实证病位较阳明腑实证为上,表现为胃脘胀满,是气机郁滞的结果,单独应用通腑泄热非但不能取效,而且可能起到相反作用。因此,少阳腑实证(发热、恶心呕吐、口苦、纳差、嗳气、胸胁苦满、郁郁微烦、大便秘结、舌质红、苔黄少津、脉弦数)只可用大柴胡汤疏利肝胆、清解郁热。2 方药分析

大柴胡汤原主治少阳阳明合病,即少阳胆腑郁热合并阳明腑实证,病机为太阳表证已罢,邪入少阳,热邪未解,深入阳明,阳明热邪内结。少阳胆腑不通,肝与胆相表里,肝胆之气不通,影响大肠传导功能,则大肠传导失司,进而导致腑气不通；同时,阳明胃热,里实内结,热盛消灼津液,肠腑津亏,大便干结不通。大柴胡汤和解少阳、疏利肝胆,恢复大肠传导功能,同时荡涤肠胃热结,使积滞得除,腑气得通,便秘消除。方中重用柴胡为君,疏肝利胆、调畅气机；臣以黄芩苦寒泄胆腑郁热,火清热平,大肠不为热势所熏,宿便自清；大黄泻下攻积,枳实破气消痞,两者共同清泄阳明腑热；佐以半夏燥湿降逆,生姜和胃止呕,除内阻之湿邪,白芍理气和血、敛存阴液；使以大枣与生姜和营卫、行津液。诸药合用,疏肝利胆,荡涤肠胃实热。如患者体质较弱,可减少大黄用量；兼食积不化者可加焦三仙；兼气机郁滞可加用木香、佛手、厚朴；实热内蕴者,可去生姜,加茵陈、栀子；伤阴者可加生地黄、麦冬。3 典型病例

案例1：患者,男,79岁,2011年4月23日就诊。患者平素食欲良好,大便正常,5 d前因进食不易消化食物后出现腹胀,近4 d未大便,腹胀加剧,不欲饮食。查体：上中脘部按之坚韧疼痛,肝脾未触及,四肢无浮肿,舌质红,苔薄黄,脉弦。辨为阳明腑实证,治以疏利肝胆、荡涤积滞。方以大柴胡汤加减：柴胡15 g,大黄(后下)10 g,黄芩10 g,枳实10 g,厚朴10 g,白芍10 g,生姜10 g,大枣5枚。每日1剂,水煎服,每日服3次。服1剂后,大便排出,3剂后诸症消失。

按：本案患者平素嗜食肥甘厚腻,胃肠素有积热。因进食不易消化食物,致胃中积滞与热邪胶结不除,辨为阳明腑实证。应用荡涤肠腑之剂治疗,但考虑患者年事已高,恐不耐攻伐,遂选用大柴胡汤加减,既能疏肝理气,又可荡涤积滞而不至于过重。

案例2：患者,女,70岁,2012年11月12日就诊。患者大便干燥数十年,平素咽干、烦躁,喜饮绿茶。近1个月便秘加重,1周前曾服用滋阴增液中药汤剂,排便1次,近5 d未曾排便。现证：口干口渴,喜饮水,食欲不振,心烦,腹胀满,舌质红,苔黄,脉弦滑。辨为胆腑郁热,治以疏肝利胆、清泄热结。治以大柴胡汤加减：柴胡15 g,大黄(后下)10 g,枳实10 g,黄芩10 g,厚朴10 g,白芍10 g,焦三仙各10 g,甘草5 g,生姜10 g,大枣5枚。每日1剂,水煎服,每日3次口服。服1剂后,大便排出；4剂后诸症改善,遂嘱继服增液汤4剂后,平时可服用麻仁滋脾丸以巩固疗效。

按：患者平素大便干燥,阴液已伤,遂需饮水以自救。然患者现有心中郁郁微烦,腹胀满,此皆里实已成而有胆腑郁热之证。故单独滋阴增液不能解决大便不下,须疏利肝胆、清泄阳明,使热邪积滞得泄,腑气通畅,则大便得下。因本案患者年老,阴液匮乏,不可长期攻伐,遂服4剂取效后即停药,继服增液汤滋阴增液巩固根本,平时嘱其服用麻仁滋脾丸,巩固疗效。

总之,有是证,用是方。临床上只要抓住主要病机,综合患者不同体质及症状处方用药,即能取得良好疗效。参考文献：[1] 郝万山.论少阳腑实证和仲景用大柴胡汤[J].中国中医药现代远程教育,2003,1(3)：17-18.