20例婴幼儿结核性脑膜炎临床分析
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【摘要】 目的探讨婴幼儿结核性脑膜炎诊断及治疗效果。方法 对1999~2009年间20例婴幼儿结核性脑膜炎的临床资料进行回顾性分析。结果本组病例临床特点不典型，20例患者除3例放弃治疗外，治愈14例，治愈率82.4%，死亡3例，死亡率17.6%，随访后遗症发生率8.3%。结论 早期明确诊断，合理治疗是减少死亡和改善预后的关键。
【关键词】 结核性脑膜炎 婴幼儿 诊断治疗
中图分类号：R725.1文献标识码：B文章编号：1005-0515（2010）11-102-02
1999年1月至2009年1月，本院收治结核性脑膜炎（结脑）20例，现分析报告如下：
1 资料与方法
1.1临床表现：男13例，女7例，年龄0~1年6例，~3年14例。来自农村17例，城镇3例。未接种卡介苗13例，接种卡介苗7例。有密切成人结合接触史6例。发热20例，咳嗽17例，惊厥16例呕吐15例，咽部充血15例，扁桃体肿大7例，表情淡漠17例，嗜睡11例，浅昏迷6例，前囟饱满13例，瞳孔异常13例，眼球凝视11例，对光反射迟钝10例，肌张力改变15例，脑膜刺激症7例，合并支气管肺炎18例，栗粒性肺结核3例。
1.2辅助检查：血常规：WBC15.0×109 /L 14例，N>0.5 20例，Hb90g/L 17例，血沉增快16例，电解质Na+
1.3 治疗方法：
1.3.1 病因治疗：给予异烟肼、链霉素、利福平、吡嗪酰胺联合强化治疗3~4个月后，继续用异烟肼和利福平治疗，总疗程1年左右。
1.3.2 侧脑室穿刺引流：对于出现脑积水者，特别是急性脑积水或可能出现脑疝者尽早采用侧脑室引流。
1.3.3腰穿减压和鞘内注射：侧脑室穿刺引流后，病情稳定改用腰穿减压及鞘内注药。每次腰穿除去脑积液5~10ml，然后每次注入异烟肼25mg，地塞米松1mg，透明质酸酶1500IU，每周2次，10~20次1疗程。
1.3.4其它治疗：病程早期使用肾上腺皮质激素地塞米松或强的松，疗程10周左右。醋氮酰胺20~30mg/kg.d,疗程1~2月。
2结果
20例病人除3例放弃治疗外，治愈14例，死亡3例。随诊到12例患者，年龄最大7岁，最小2岁，除1例合并癫痫外，其余患者的智力和运动发育未见明显异常。
3讨论
近年小儿结核病感染呈增高趋势，婴幼儿结脑临床表现、脑脊液改变多种多样，结脑的临床表现多不典型，容易误诊。结合本组病例临床上注意下列几点有助于结脑诊断，减少误诊。（1）婴幼儿结脑往往脑外结核表现少。本组病例仅3例肺结核表现。有报道结核感染大约只有5～10%发展为临床X线结核病，肺部感染时肺部原发病灶小或尚未引起淋巴结反应，大多数肺部X线未发现病灶[1][2]。（2）婴幼儿结脑结核菌素试验多呈阴性。本组病例初次PPD试验仅4例呈阳性，因此结核菌试验阴性不能轻易否定结脑诊断。文献报道当疑有结核而初次结核菌素试验阴性时，应于治疗3～4周重做结核菌素试验，如为结核多数患儿结核菌素试验转为阳性[3]。（3）尽早做头颅CT检查可尽早帮助结脑的诊断。本组病例头颅CT检查均有不同程度的脑积水，可伴有脑实质低密度灶等，脑积水在病程早期就可出现。本组病例1例最早在病程第10天左右出现。（4）在治疗过程中动态观察脑脊液中细胞数的变化有助于结脑诊断。文献报道结脑在治疗过程中细胞成分变化较大，治疗1～3周细胞数多数增高，而且以中性占优势为主，治疗3~6周左右，细胞数下降或正常继续治疗白细胞数又出现上下波动。而病毒性脑炎脑脊液2周内恢复正常，化脓性脑炎3周内也基本恢复正常[4]。
结脑在治疗过程中强调抗结核治疗同时，应积极控制脑水肿。尽早侧脑室穿刺引流是预防和抢救脑疝最有效、快速的措施，并可解除颅内压增高所致的脑损伤。腰穿减压和鞘内注入透明质酸酶可以溶解脑蛛网膜粘连，保证脑脊液循环通畅，减少了慢性脑积水发生。但是由于此方法疗程较长，家属对腰穿多有担心，往往不易坚持下来，医生的解释工作尤显重要。醋氮酰胺为碳酸酐酶抑制剂，可使脑脊液生成减少，配合侧脑室引流和反复腰穿治疗之前后应用，可以弥补二者不能长期应用之不足，对慢性脑积水其它措施不易坚持时更为适用[5]。
参考文献
[1]王慕逖，儿科学[M].第四版，北京：人民卫生出版社，1996：203～207.
[2]刘长山，范永生.儿童结核性脑膜炎6例误诊分析[J]。中国实用儿科杂志，2002，17（5）：300.
[3]小儿结核病的流行病学及诊断问题[J]。中华儿科杂志，1998，36（8）：500.
[4]潘家华，陈兰举，吴良霞，不同病原体感染脑脊液及头颅CT改变比较[J].中国实用儿科杂志，2001，（16）4：234.
[5]吴瑞萍，胡亚美，江载菁，实用儿科学[M].