谈胰腺损伤的诊断和治疗

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[摘要] 目的：探讨胰腺损伤的诊断、分型和治疗方式的选择。方法：回顾性分析我院1996年~2006年10年胰腺损伤的临床资料。结果：按型分类，Ⅰ型损伤9例，均予止血及充分引流治疗，其中包括医原性胰腺损伤（胃癌术后D3），行二次手术治疗。Ⅱ型损伤1例合并有脾破裂，予胰腺远端切除联合脾切除。Ⅲ型2例，1例为胰腺远端断面与空腔作“Y”型吻合，近端结扎主胰管，另1例选择胰腺远端切除。结论：胰腺损伤的早期诊断及正确的分型对治疗有着重要的指导意义，选择恰当的 手术对胰腺损伤的并发症的发生率及降低死亡率，有着重要意义。术后创伤性胰腺炎的早期诊断和积极的治疗，是降低术后并发症及死亡率的关键。

[关键词] 胰腺损伤；诊断；治疗；医原性胰腺损伤治疗

[中图分类号]R641 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）04（b）-153-02

现将胰腺损伤的诊断和治疗体会介绍如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

1996～2006 年 ,我院共收治胰腺损伤病例 12 例，男 10例，女2 例，年龄24～58 岁。

1.2 损伤程度

Ⅰ型9例：合并脾破裂1例，合并胃穿孔2例，3例无合并症，另外3例医原性损伤归入Ⅰ型损伤。Ⅱ型损伤1例，合并有脾破裂，Ⅲ型损伤2例，1例为近端横断合并胃穿孔，另1例为猎枪击伤，近端横断，合并脾、左肾、结肠损伤。

1.3 手术方法

Ⅰ型损伤9例，均予止血及充分引流治疗，其中包括医原性胰腺损伤（胃癌术后D3），行二次手术治疗。Ⅱ型损伤1例合并有脾破裂，予胰腺远端切除联合脾切除。Ⅲ型2例，1例为胰腺远端断面与空腔作“Y”型吻合，近端结扎主胰管，另1例选择胰腺远端切除。

2 结果

本组病人治愈12 例,无一例死亡,合并有胰腺假性囊肿1例（1/12），合并有肠瘘1例(1/12)，均经对症治疗后治愈。

3 讨论

胰腺损伤的发生率不高，仅占腹部损伤的 4％～10％。近年来因高速交通工具的增多，意外交通事故增加及枪械管理不严等原因，胰腺损伤的发生增多。随腹腔肿瘤手术的开展及普及，医原性胰腺损伤增加，亦成为其发生率升高的主要原因之一[1]。

3.1 胰腺损伤原因

胰腺损伤原因，①穿通性损伤：多为上腹部的枪弹伤或刺伤所致。②闭合性损伤：只要上腹部受打击，就可能造成胰腺损伤。③ 医原性损伤：多见于上腹部手术，其亦为胰腺损伤的常见原因。

3.2 胰腺损伤的分类方法

一般将胰腺分为轻度挫伤，裂伤，重度挫伤和横断伤。有人主张沿用1990年美国创伤协会关于胰腺损伤的器官损伤分级[2]，即Ⅰ级：胰腺轻微挫伤或表浅撕裂伤。Ⅱ级：胰腺有明显挫伤或撕裂伤。Ⅲ级：主胰管损伤及肠系膜上静脉左侧远端胰腺的损伤。Ⅳ级：主胰管损伤及肠系膜上静脉右侧近端胰腺损伤。Ⅴ级：胰头遭到广泛性撕裂性破坏，常有胰十二指肠合并损伤。上述分法根据胰腺实质、主胰管损伤及有无十二指肠合并伤来划分。这是因为并发症的发生与主胰管损伤密切相关，胰管损伤亦是诊断和治疗胰腺损伤的关键。四型六种胰腺损伤分类较其更全面和容易判断，也利于指导治疗，是为笔者所推荐。分型如下：Ⅰ型：无胰管损伤的胰腺挫伤和撕裂伤。Ⅱ型：胰腺远端横断或胰腺实质损伤伴胰管损伤。Ⅲ型：近端胰腺横断或胰腺实质损伤可能伴有胰管损伤。Ⅳ型：胰腺十二指肠合并伤。A型：十二指肠、胰腺及十二指肠血供良好；B型：胰腺及十二指肠血供破坏，十二指肠破裂。

3.3 胰腺损伤的临床表现

由于胰腺位于腹膜后，因此胰腺损伤后在临床上表现常不明显或不典型，当伴有其他脏器损伤时更易被其他脏器损伤的症状所掩盖。临床上可出现上腹疼痛，恶心，呕吐，腹胀等。有胰管损伤者，胰液外溢，引起急性腹膜炎；近端胰管破裂，大量胰液外漏，可出现休克，如合并周围脏器破裂，症状与体征将更加复杂。

3.4 胰腺损伤的诊断

胰腺损伤在临床上不多见，多数胰腺损伤合并有腹腔其他脏器损伤，且受胰管有无损伤及胰管损伤程度、部位影响，并且多数医师对于胰腺损伤存在有经验不足，因此，术前诊断极为困难，但又因胰腺损伤的病情较凶险，合并症及死亡率较高，所以早期诊断尤为重要。血淀粉酶在受伤的4 h增高，48 h降至正常。有资料统计，腹部损伤伴淀粉酶增高的患者仅有8％为胰腺损伤，而胰管损伤患者仅有40％血淀粉酶升高。B超检查亦较方便，但对于胰腺检查多受肠气干扰，因此诊断亦不十分可靠。CT检查其敏感度高，可达80％～90％，但对胰管诊断意义不大[3]。ERCP对胰管诊断非常有价值，但受病人病情是否稳定所制约。所以对待腹部外伤的患者应根据每个患者的不同情况选择合适的检查。针对受伤较重，有合并其他脏器损伤以及开放性腹部外伤的患者，有无胰腺损伤并不影响患者的紧急治疗，最重要的是行腹部探查，于探查中明确胰腺损伤程度，因此术前有明确的剖腹探查指征的患者，可以不做无必要的检查。

3.5 胰腺损伤的治疗

一般认为切除胰腺剩余20％可满足人体需要，有个别报道，剩余胰腺的 10％可满足人体的需要，但保留胰腺的20％为临床所公认。

3.5.1Ⅰ型损伤处理此型为常见胰腺损伤，一般只需止血及外引流治疗，胰腺包膜不予缝合。

3.5.2 Ⅱ型损伤处理最理想处理为胰腺远端切除，断端予“U”型缝合，断端附近予放置引流，同时应予脾脏一并切除，若无脾破裂合并症，在其病情稳定，胰腺损伤局限，合并较轻其他损伤可予保留脾脏。

3.5.3 Ⅲ型损伤处理术中应注意胰管有无损伤，对于胰头部损伤，主胰管完好，可行充分外引流，若不能判定则可切开十二指肠向胰管注入美蓝，如有胰管破裂，胰腺被膜部被着色。有胰管损伤病人，主要看胰腺组织切除后能否满足人体需要而定，若可满足，则行远端胰腺切除，保留胰腺不能少于20％。若不能保留20％，即应考虑保留远端胰腺。可予行胰腺远端断面与空肠作“Y”形吻合，近端结扎主胰管，并间断缝合断面，此种吻合最大限度保留了正常的胰腺组织。

3.5.4 Ⅳ型损伤处理一般根据胆管末端，十二指肠及十二指肠损伤情况选择最好的治疗方案。若胆总管及无损伤，可予一期缝合，十二指肠造瘘，胰腺处理同前。严重的十二指肠合并胰头损伤，修补十二指肠后可行胃与肠道的改道手术。十二指肠憩室化即为其中的一种。这种手术包括修补损伤十二指肠，行胃窦切除于结肠前与空肠行端侧吻合，十二指肠残端放管减压造瘘，胆总管T管引流。Vaughan对其行改良，把胃窦切除改为切开，在胃内用可吸收缝线缝合封闭幽门，避免切除幽门。严重胰头十二指肠损伤者需作胰头十二指肠切除术，因为此手术复杂，创伤大，死亡率高，且患者为严重创伤情况下，所以Wipple手术只可作为最后一种治疗[4]。

医原性胰腺损伤的治疗：医原性损伤多见于上腹部手术，如胃、十二指肠、脾及胰腺疾病的手术。损伤原因主要为：①解剖不清，术野模糊，暴露欠佳；②强行分离与胰腺致密粘连；③胰腺管变异，在异常解剖位置损伤；④胰腺血运术中造破坏；⑤术中探查，牵开器挤压或撕裂胰腺。我院在12例胰腺损伤病人，医原性损伤占3例，为胃癌术后患者，均行大部远端胃切除术D3，胰腺被膜均予切除，其中1例为胰腺被膜浸润，另外两例均为胰腺被膜愈着紧密。临床表现为术后3～5 d上腹部胀痛，肠鸣音弱，腹腔引流管引出血水样液，较术后第2天颜色加深。此3例病人均行二次手术，予清除坏死组织，置管引流，并予肠外营养及生长抑素等治疗。

医原性胰腺损伤按四型六种来分，应归入Ⅰ型，治疗上应予充分引流，并予生长抑素等基础治疗。患者均为大型手术后，身体状况差，增加手术并发症，死亡率高，应予足够重视。我们体会，凡行胃癌手术（D2~D3），患者若有肿瘤与胰被膜侵及者或胰腺被膜愈着紧密者，行胰腺被膜切除后，均应在胰旁置管引流，并应置肠内营养管。术后应用生长抑素及短期肠外营养支持。胃肠减压应予晚拔除（约3～5 d），腹腔引流管特别是胰旁引流若于术后3～5 d无异常，可予拔管。总之，医原性损伤应予预防为主，提高手术技巧，熟悉解剖关系，严格把握适应证，从而尽最大可能避免医源性损伤。

[参考文献]

[1]黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社，2001. 6,1468.

[2]Moore EE , Gogbill TH ,Malangon MA , et al .Organ injury scaling , pancreas , duodenum,small bowel , cloln and reetum[J]. Trauma,1990,30(11): 1427.

[3]刘允怡, 迟天毅. 胰腺损伤的诊断和处理[J].中国实用外科杂志, 2002, 22(1): 24.

[4]Wynn M ,Hill DM ,Miller DR,et al.Management of pancreatic and duodenal Tranme[J]. Am J Surg,1985 ,150:327-330.

（收稿日期：2008-01-22）