收缩功能正常的心衰患者低密度脂蛋白水平与房颤发生率的相关性研究
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[摘要] 目的 研究低密度脂蛋白胆固醇水平与收缩功能正常的慢性心衰患者房颤发生率的相关性及相关机制的探讨。方法 入选240例收缩功能正常的慢性心衰患者，入院后24h内记录患者病史，并行十二导心电图检查，根据是否并发房颤分为房颤组和窦律组，测定血清低密度脂蛋白 （LDL）水平、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、促甲状腺激素（TSH）；并行超声心动图检查，检查左心室射血分数（LVEF）、左心房内径（LAD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD），分析影响心衰患者发生房颤的相关因素。 结果 240例心衰患者中并发房颤153例（63.75%），房颤组与窦律组的LDL水平[（1.96±0.77）mmol/L vs（2.38±0.93）mmol/L，P=0.011]差异有统计学意义，LDL水平与LAD、年龄及FT3有一定相关性（r分别为-0.263、-0.225和r= 0.295，P均
[关键词 低密度脂蛋白；慢性心力衰竭；心房颤动
[中图分类号] R541.61 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）36-0033-04
Correlation research of low-density lipoprotein with atrial fibrillation pre-valence in patients with heart failure with preserved ejection fraction
LIU Chen SONG Jia QIN Jianhua ZHOU Guijian
Department of Cardiology， Yangzhou City First People’s Hospital in Jangshu Province， Yangzhou 225000， China
[Abstract] Objective To investigate the correlation of low density lipoprotein level with atrial fibrillation（AF） prevalence in patients suffered from chronic heart failure with preserved ejection fraction（HFpEF） and its related mechanisms. Methods A total of 240 patients with HFpEF enrolled in this study，medical history was recorded and ECG were examined， The patients were divided into AF group and sinus rhythm group according to whether the AF occurred. profile of low-density lipoprotein（LDL）， free triiodothyronine（FT3）， free thyroxine（FT4）， thyroid stimulating hormone（TSH） were measured within 24 hours after admission. Meanwhile， ultrasonic cardiogram were used to examine the left ventricular ejection fraction（LVEF），left atrial dimension（LAD）， left ventricular end-diastolic dimension（LVEDD） and left ventricular end-systolic dimension（LVESD）. the related factors influencing the incidence of AF in patients with CHF were analysed. Results Among the 240 patients，153（63.75%） were complicated with AF， Compared with the patients with sinus rhythm， LDL level （1.96±0.77mmol/L vs 2.38±0.93mmol/L，P=0.011）was significantly lower in patients with AF.LDL level was negatively correlated with LAD（r=-0.263，P
[Key words] Low-density lipoprotein； Heart failure； Atrial fibrillation
慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各类心脏病的最终状态，而在老年患者中，收缩功能正常的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）较收缩功能下降的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）更为常见[1]。房颤（atrial fibrillation，AF）是心衰患者的常见并发症，有研究显示约21% HFpEF患者并发房颤[2]。年龄和房颤都被认为是影响HFpEF患者预后的重要因素，降低房颤的发生则有利于改善心衰患者的预后[3]。房颤的发生与许多因素相关，血脂异常是动脉粥样硬化疾病的常见危险因素，有研究显示血脂的异常与人群中房颤的发生有一定的相关性[4]，且有研究显示具有抗炎及抗氧化应激作用降脂药物的使用降低了心衰患者房颤发生的风险[5]。而对HFpEF患者房颤发生率与血脂水平的相关性研究较少见。本研究通过分析HFpEF患者的低密度脂蛋白（LDL）水平与房颤发生率的相关性，以及LDL水平与其他临床特征的相关性，进一步探讨影响老年HFpEF患者房颤发生率的相关机制。
1对象与方法
1.1研究对象
选取扬州市第一人民医院心内科2011年1月1日～2012年12月1日期间收住院的HFpEF患者。入选标准：①入院诊断包括高血压心脏病、缺血性心肌病、老年性瓣膜性心脏病任一种；②NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；③LVEF>50%；排除标准：①原发甲状腺疾病（包括甲亢、亚临床型甲亢、甲减、亚临床型甲减）；②入院前规则服用调脂药物、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、利尿剂、抗心律失常药物的任一种。
1.2方法
①入院后记录患者一般情况、慢性心力衰竭病因和病史、房颤病史、住院前治疗情况。②入院后24h内以选择抑制法（Roche model DPP分析仪）测定血清低密度脂蛋白（LDL），电化学发光法（Beckman DXI800电化学发光免疫分析仪）测定血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、促甲状腺激素（TSH）。③入院后24h内行十二导心电图及超声心动图（SIEMENS ACUSON Sequoia c512彩色多普勒超声诊断仪）检查，检查左心室射血分数（LVEF）、左心房内径（LAD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）。④根据既往有无房颤史及入院后心电图检查分为房颤组和窦律组，房颤组包含阵发性房颤和持续性房颤患者。
1.3统计学分析
采用SPSS19.0统计学软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，非正态分布的计量资料以中位数（M）及四分位数间距（Q1，Q3）表示。组间比较采用t检验（正态资料）或Mann-Whitney非参数检验（非正态资料）。计数资料以百分率表示，组间率的比较采用χ2检验；有线性趋势的两变量行Pearson线性相关分析，含非正态资料的两变量行Spearman秩相关分析；采用二元Logistic多因素逐步回归分析年龄、LDL水平、甲状腺激素水平等临床特征对房颤发生率的影响。P
2结果
2.1分组情况和临床特征比较
共收入240例HFpEF患者，其中女124例（51.67%），年龄50～86岁，根据既往史及入院后心电图将入选患者分为房颤组及窦律组，其中房颤组153例（63.75%），窦律组87例（36.25%）。与窦律组比较，房颤组的心衰时间、FT4水平、左心房大小、 左室收缩末期内径都明显增加，差异有统计学意义。而房颤组低密度脂蛋白水平及LVEF明显低于窦律组，差异有统计学意义。年龄、性别、高血压患病比例、冠心病患病比例、糖尿病患病比例、FT3、TSH、LVEDD两组间差异无统计学意义。见表1。
表1 收缩功能正常的慢性心力衰竭患者中房颤组和窦律组临床
特征比较
注：LDL：低密度脂蛋白， FT4：游离甲状腺素， FT3：游离三碘甲状腺原氨酸，TSH：促甲状腺激素， LVEF：左心室射血分数，LAD：左心房内径，LVEDD：左心室舒张末期内径，LVESD：左心室收缩末期内径
2.2 LDL水平、甲状腺激素水平与其他临床特征的相关性
Pearson线性相关分析发现LDL水平与HFpEF患者年龄呈负相关（r=-0.225，P< 0.01），与左房大小呈负相关（r=-0.263，P
图1 低密度脂蛋白与左房内径的相关性散点图，r= -0.263，P< 0.01
图2 低密度脂蛋白与年龄的相关性散点图，r= -0.225，P< 0.01
2.3 LDL水平、甲状腺激素水平及左房大小与房颤发生率的相关性
为进一步了解LDL水平、FT4水平及左房大小对HFpEF患者房颤发生率的影响，将所有患者的LDL水平、FT4水平、年龄及左房大小按照四分位数转换为有序变量，行以是否发生房颤为因变量的Logistic多因素逐步回归分析，结果提示LDL15.475 pmol/L对应房颤发生率的明显增加，而左房内径的增大对房颤发生率的增加有统计学意义。见表2。
3讨论
房颤是心衰患者中较为常见的心律失常，HFpEF患者中房颤的发病率达21%，而房颤的发生增加了HFpEF患者的死亡率[6]。临床工作中房颤的治疗主要有复律、抗栓及控制心室率三大策略。当前针对房颤的上游治疗，即对房颤的危险因素进行干预从而减少房颤的发生率成为治疗HFpEF的临床策略之一。目前的研究表明房颤的发病机制主要有异位局灶性自律性增强及多发子波折返，而心房肌的氧化应激及炎性反应引起的结构性心房重构可能也参与了心衰与房颤的发病机制[7]。基于他汀类药物具有抗炎及抗氧化应激作用。Adabag AS等研究表明他汀类药物的应用被认为降低了冠心病并发心力衰竭患者的房颤发生率[8]。2010版《ESC房颤指南》中针对房颤的治疗提出了一级预防的概念，一级预防的适应证为：ARB或ACEI应用于心力衰竭或高血压病尤其是伴左心室肥厚的患者预防新发房颤。他汀类药物应用于器质性心脏病尤其是心力衰竭患者预防新发房颤[9]。但是亦有不同的结论出现[10]。另一方面血脂水平与房颤发生率的相关性研究得出了不同的结论。Watanabe H等的研究表明较低的HDL水平与女性人群的房颤发生率有一定的相关性，而LDL及TG水平与人群的房颤发生率无明显相关[11]。而Lopez FL等近期的研究发现较低的LDL水平增加正常人群发生房颤的风险[4]。在本研究中发现HFpEF患者中房颤患病率达到63.75%，房颤组的LDL水平明显低于非房颤组。多因素逐步Logistic回归分析中，为了解LDL水平趋势的变化对房颤发生率的影响，将LDL数值转换为有序变量，在校正了性别等因素后结果显示LDL低于2.57mmol/L与房颤的发生率的增加有一定的相关性。而LDL高于2.57mmol/L时，这种相关性并不显著。众多循证医学试验结果显示LDL数值控制在2.6mmol/L以下有益于降低高危患者的心血管病事件的发生，各类指南亦建议将高危患者的LDL水平控制2.6mmol/L，但作为正常脂质代谢的重要组成成分，过低的LDL水平亦可能导致不良事件的发生[12]，我们的研究也提示这一点，尤其是目前他汀类调脂药在临床的广泛使用，可能因过低的LDL水平增加了心肌细胞膜的不稳定性，从而增加了HFpEF患者发生房颤的风险，需要引起足够的重视。但LDL水平与房颤发生何为因果，以及他汀类调脂药对HFpEF患者发生房颤的影响需要行相关的前瞻性的研究进一步证实。
本研究中LDL水平与房颤发生率的关系何为因果尚难以确定，为此本研究对相关机制进行了一定的探索。Pearson线性相关分析发现LDL水平与左房内径呈现负相关。左房的结构重构在房颤发生机制中起到很重要的作用[13]。本研究中房颤和窦律患者存在着显著的左房内径差异。回归分析提示左房内径与HFpEF患者的房颤发生率相关。LDL是否通过影响左房内径从而对房颤的发生产生影响，或是房颤患者左房内径的增加影响了LDL水平需要作进一步的研究。
Gammage MD等[14]研究表明在超过65岁以上的甲状腺功能正常老年人群中，FT4水平是发生房颤的一项独立危险因素。而Calvo-Romero JM等[15]的研究结果中，年龄超过70岁的失代偿慢性心衰患者有较高的FT4水平。本研究中我们同样发现FT4水平与HFpEF患者的房颤发生率相关，但并未发现FT3水平对心衰房颤率的影响。在本研究中发现LDL水平与FT3水平呈正相关，与FT4水平无明显相关性。所以本研究显示LDL并未通过FT4水平产生对HFpEF患者房颤发生率的影响。
目前普遍认为年龄因素是发生房颤的独立危险因素。Rotterdam研究的一个亚组分析表明，85岁以上的老年人群房颤发生率约17.8%，明显高于低龄人群[16，17]。随着年龄的增加，心肌的纤维化增加，为房颤的发生提供了病理解剖基础[18]。本研究中，HFpEF患者中高龄人群并未明显增加房颤的发生率，这与Rotterdam研究存在一定的差异。这可能与两者的研究对象不同相关。而在相关分析发现LDL水平与年龄呈负相关。
结合本研究，LDL水平与HFpEF患者的房颤发生率相关，而何为因果及相关机制有待进一步的随访性研究。
[参考文献]
[1] Olsson LG， Swedberg K， Ducharme A， et al. Atrial fibrillation and risk of clinical events in chronic heart failure with and without left ventricular systolic dysfunction： Results from the candesartanin heart failure-assessment of reduction in mortality and morbidity（CHARM）program[J]. J Am Coll Cardiol， 2006，47（10）：1997-2004.
[2] Yancy CW， Lopatin M， Stevenson LW，et al. Clinical presentation， management， and in-hospital outcomes of patients admitted with acute decompensated heart failure with preserved preserved systolic function： a report from the acute decompensated heart failure national registry （ADHERE） database[J]. J Am Coll Cardiol， 2006， 47（1）：76-84.
[3] Rusinaru D， Leborgne L， Peltier M， et al. Effect of atrial fibrillation on long-term survival in patients hospitalised for heart failure with preserved ejection fraction[J]. Eur J Heart Fail， 2008，10（6）：566-572.
[4] Lopez FL， Agarwal SK， Maclehose RF，et al. Blood lipid levels， lipid-lowering medications， and the incidence of atrial fibrillation： the atherosclerosis risk in communities study[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol，2012，5（1）：155-162.
[5] Adabag AS， Nelson DB， Bloomfield HE. Effects of statin therapy on preventing atrial fibrillation in coronary disease and heart failure[J]. Am Heart J， 2007，154（6）：1140-1145.
[6] Linssen GC， Rienstra M， Jaarsma T， et al. Clinical and prognostic effects of atrial fibrillation in heart failure patients with reduced and preserved left ventricular ejection fraction[J]. Eur J Heart Fail，2011， 13（10）：1111-1120.
[7] Bonilla IM， Sridhar A， Nishijima Y， et al. Differential effects of the peroxynitrite donor， SIN-1， on atrial and ventricular myocyte electrophysiology[J]. J Cardiovasc Pharmacol，2013， 61（5）：401-407.
[8] Adabag AS， Nelson DB， Bloomfield HE. Effects of statin therapy on preventing atrial fibrillation in coronary disease and heart failure[J]. Am Heart J，2007，154（6）：1140-1145.
[9] Camm AJ， Kirchhof P， Lip GY，et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation： the task force for the management of atrial fibrillation of the European society of cardiology（ESC）[J]. Europace，2010，12（10）：1360-1420.
[10] Rahimi K， Emberson J， McGale P， et al. Effect of statins on atrial fibrillation： collaborative meta-analysis of published and unpublished evidence from randomised controlled trials[J]. BMJ，2011，342：d1250.
[11] Watanabe H， Tanabe N， Yagihara N， et al. Association between lipid profile and risk of atrial fibrillation[J]. Circ J， 2011，75（12）：2767-2774.
[12] Saito N， Sairenchi T， Irie F， et al. Low serum LDL cholesterol levels are associated with elevated mortality from liver cancer in Japan： the Ibaraki Prefectural health study[J]. Tohoku J Exp Med，2013，229（3）：203-211.
[13] Nattel S， Burstein B， Dobrev D. Atrial remodeling and atrial fibrillation： mechanisms and implications[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol， 2008，1（1）：62-73.
[14] Gammage MD， Parle JV， Holder RL， et al. Association between serum free thyroxine concentration and atrial fibrillation[J]. Arch Intern Med， 2007，167（9）： 928-934.
[15] Calvo-Romero JM， Rodríguez EM. Serum-free thyroxine and thyrotropin concentrations in euthyroid patients with decompensated congestive heart failure[J]. Int J Cardiol，2005，102（2）：367-368.
[16] Heeringa J， vander Kuip DA， Hofman A， et al. Prevalence， incidence and lifetime risk of atrial fibrillation： the Rotterdam study[J]. Eur Heart J， 2006，27：949-953.
[17] 蒋周田.曲美他嗪在心力衰竭中的临床应用研究进展[J].内科，2013，8（5）：57.
[18] 梅静，郭晓萍. 微创开胸行心外膜起搏治疗心力衰竭护理体会[J].医药杂志，2013，25（8）：89.
（收稿日期：2013-10-29）