高龄胃癌256例围手术期护理
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胃癌为我国常见恶性肿瘤。近年来，我国老龄人口不断增多，胃癌患者手术逐年增加。高龄胃癌患者各脏器代偿功能减退，对手术的耐受性差，且常合并肺部疾病、心血管疾病、糖尿病等常见疾病，术后并发症及手术病死率较高，为此高龄胃癌患者的围手术期护理应引起足够重视。我院普外科2005年4月―2008年6月收治高龄胃癌患者256例，我们根据高龄病人的生理、心理特点，做好围手术期护理，现将护理情况报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
256例中男192例，女64例，年龄65～86岁，平均69岁。所有病例均经病理确诊。术前伴有慢性肺病48例，高血压病51例，冠心病15例，糖尿病43例，其中36例同时伴有2种或2种以上合并症。
1.2 手术方式
本组病例均行气管插管全麻手术，其中远端胃癌根治术129例；近端胃癌根治术32例；根治性全胃切除92例；姑息性切除3例。
1.3 术后并发症
术后发生并发症31例，其中心律失常5例，肺部感染11例，切口感染、裂开6例，胃排空障碍2例，肠梗阻3例，吻合口瘘2例，十二指肠瘘1例，腹腔感染1例。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 患者入院时，家属一般都要求医务人员对患者隐瞒真实病情，待手术完成后择机告知患者。我们积极主动向患者家属了解其心理状况，特别是那些已知自己患胃癌的患者，仔细向他们介绍以手术为主治疗的重要性，手术的大概过程，主刀医师的操作能力以及过去手术治疗成功的病例等，使他们对医疗过程和医护人员产生充分的信任感，缓解他们恐慌、悲观和绝望的情绪。尽量满足患者的需求，让他们感到应有的自尊和关爱。激发患者的正性心态，最大限度地诱导心理适应，从而树立战胜疾病的信心。
2.1.2 营养支持护理 老年胃癌患者入院时常有不同程度的贫血、低蛋白血症和电解质紊乱。饮食应少量多餐，给予高热量、高蛋白、富含维生素及矿物质(钙、铁、锌等)、清淡、易消化食物。若进食后出现胃痛不适、饱胀等症状，及时进行饮食调整，可将膳食制成流质或匀浆膳食，200～300mL/次，6～7次/d。对不能进食或进食量少，不能满足机体能量需要者，可通过静脉补充营养。本组少数病例出现上消化道出血、幽门或喷门梗阻症状，及时通过静脉补充营养液体，纠正低蛋白血症、贫血、电解质紊乱，2周后患者的一般情况改善，增强了手术耐受性及应激能力。
2.1.3 术前准备训练 老年患者呼吸道分泌物多，排痰能力差，术后易并发肺不张、肺炎等。术前应训练有效咳嗽、深呼吸、有效排痰，指导患者深吸气后，用胸腹部的力量作最大的咳嗽，咳嗽的声音由胸部震动而发生为有效咳嗽。深呼吸训练可增加肺通气量，提高排痰能力。指导患者反复吹气球，6～8次/min，每天上下午各锻炼30min。指导并训练患者床上大小便，老年患者膀胱逼尿肌松弛无力和前列腺肥大，加之床上大小便不能自解，容易出现充盈性尿失禁。术前床上训练自解小便，可缩短术后导尿管留置时间，减少泌尿系统感染机会。
2.1.4 伴发病的治疗和护理 老年患者伴发病多，常见的有慢性肺部疾病、心血管疾病、糖尿病等。对有呼吸系统疾病患者入院后即戒烟，采取积极的对症治疗如控制感染，促进排痰等。心血管疾病是高龄胃癌患者的严重合并症，术前应常规做心电图、心功能的测定。对冠心病和心律失常者，术前应积极药物治疗。合并高血压的患者，除严密监测血压外，还要强调控制情绪和低钠饮食对高血压治疗的重要性，使用降压药尽量将血压控制至理想值。对高龄糖尿病患者，一定要根据血糖值严格控制糖的摄取量，进食含丰富蛋白质、高维生素、低脂肪饮食，避免患者因营养不良而影响手术后伤口的愈合。监测血糖、尿糖，凡术前已用口服药物控制血糖的病人，应在术前2～3d改为注射普通胰岛素，原用长效胰岛素者，应改为注射普通胰岛素，并注意观察应用胰岛素后的不良反应。老年糖尿病患者，空腹血糖应≤9.44mmol/L，尿糖(+/++)，以确保手术成功。
2.2 术后护理
2.2.1 严密观察病情变化 老年患者由于手术创伤、麻醉、术后疼痛、紧张等，血压、脉搏、呼吸常会有不同程度的升高，且反应不敏感，容易掩盖疾病的特征，加之病情发展迅速，很容易延误病情。因此，术后的观察护理非常重要。术后严密观察神志、意识、瞳孔变化，给予心电监护仪监护心率、心律变化，测量血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度的变化，记录24h出入量。对冠心病患者重点观察其心电图波形、心率、血压、脉搏和呼吸的变化，心前区有无胸闷不适、疼痛、口唇是否发绀等情况，发现异常及时向主管医生报告，迅速抢救。本组3例术后出现频发室性早搏，经及时处理病情好转。术前合并有糖尿病的患者，由于手术创伤、麻醉、疼痛等因素，引起机体的应激反应，易导致高血糖。在监测血糖、尿糖的同时，密切观察其神志的变化，若发现反应迟钝、嗜睡、血压下降、脉细、呼吸深而快、呼气中带有烂苹果味、尿少等情况立即报告医生，进行抢救，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。
2.2.2 引流管的护理 保持各引流通畅，并观察引流液的颜色、性质及量。胃肠减压是促进残胃排空，减轻胃肠负担，消除腹胀，促进创口愈合的重要手段。如有恶心、呕吐、腹胀等表现时应立即检查胃管是否滑出或有无堵塞现象，以便及时得到处理。胃引流管和腹腔引流管还可以反映吻合口是否渗血，一般引流量20～80mL/d，为淡红色血性液体，如引流量多且呈鲜红色并伴血压下降，应考虑内出血可能，应立即报告医生及时处理。
2.2.3 加强饮食护理 禁食期过后，病情许可，肠鸣音恢复、排气后，先进少量流质，少食多餐，食物应以易消化、无刺激、蛋白质、碳水化合物和高维生素为主。指导患者进食不要太快，要渐进加量，并配合静脉注入各种营养，保证患者营养需要。次全胃切除术和全胃切除术后饮食护理有一定的区别，次全胃切除术后4～8d进流质饮食，9～11d半流食，12d后普食；全胃切除术后6～12d进流质饮食，13～15d半流食，16d后普食。
2.2.4 做好基础护理 老年患者机体组织器官衰老，多伴有慢性疾病且卧床久，易出现压疮及泌尿系感染。应做好皮肤、口腔及会护理，观察皮肤是否发红，皮温是否正常，有无疼痛、肿胀等。文献报道，胸腹部手术后深静脉血栓形成发生率约为14％～33％。术后当天即协助患者床上翻身拍背，双下肢做屈伸运动，术后第1天床上坐起洗脸刷牙，术后第2天在患者体能耐受的情况下协助患者下床缓慢走动，促进血液循环，防止深静脉血栓的发生。
2.3 常见并发症的预防及护理
2.3.1 肺部感染 肺部感染是腹部手术后最常见的并发症。老年人因胸廓弹性降低，呼吸肌收缩无力，导致肺
功能减退，加之手术麻醉插管及切口疼痛不敢咳嗽、长时间卧床等，呼吸道痰多黏稠不易咳出，肺部感染机会较高。术后待患者生命体征平稳后，及时采取半卧位，加强呼吸道护理。鼓励患者做有效深呼吸、咳嗽、咯痰，协助其每1～2h翻身拍背1次，减少呼吸道分泌物的潴留。对痰液粘稠不易咯出者，加强超声雾化吸入，降低肺不张及肺炎的发病率。本组术后出现11例肺部感染，给予痰培养及药敏试验，根据药敏结果选用合理的抗生素；加强雾化吸入，并指导患者深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰，促使肺扩张，无力咳痰患者给予协助吸痰。经以上治疗和护理，肺部感染治愈。
2.3.2 伤口感染 外科手术部位感染者占全部医院感染的15％，占外科感染的35％～40％。高龄患者因身体器官生理退行变化，且合并多种并发症，组织愈合能力差，更易发生切口愈合不良及感染，特别是糖尿病患者组织水肿、血管弹性差，故易受损渗血。术后应严密观察切口有无渗血、渗液，有污染时及时更换敷料，并严格无菌操作。本组共发生7例切口感染，其中3例因患者伴有糖尿病、营养不良，给予营养支持、加强换药处理后均Ⅱ期愈合。切口裂开是腹部手术严重并发症，护理重点是避免腹内压突然增高，保持胃肠减压的通畅，用腹带妥善包扎腹部切口，指导和协助患者咳嗽时用手在切口两侧按压保护。
2.3.3 吻合口瘘 吻合口瘘是最严重的并发症之一。术后病人若持续发热，体温高达39℃以上，腹痛、脉率快，腹腔引流管引流出黄色或黄绿色混浊性液体，可能是发生了吻合瘘。本组发生9例，手术后5～7d腹腔引流管间断引流出未消化的食物，多因组织水肿、愈合不良、出现低蛋白血症引起。立即给予禁食，高热时采取综合降温措施，严密观察腹痛、体温的变化及腹腔引流液的颜色、性质并保持通畅，并做好静脉支持、肠内营养支持等护理。在给予鼻饲流质饮食时注意温度宜38～400c，每次50～200mL，间隔2h并观察有无不良反应。通过肠内、外营养，合理应用抗生素治疗，患者吻合口在手术后4～5周自愈。
2.3.4 倾倒综合征 胃癌患者手术后，胃的容积缩小。进食后特别是进食甜流质膳食时，食物迅速进入空肠，在进食后10～30min内出现腹部胀痛、心慌、眩晕、面色苍白或潮红、出汗、恶心、呕吐、全身疲乏甚至虚脱等一系列症状，一般持续30～60min。出现倾倒综合征时应立即让患者平卧30min，可使患者逐渐恢复正常，还可通过饮食调节进行控制。首先应避免进食含糖过多的食物，做到少量多餐，餐后患者最好能平卧30min，餐后30～60min再进食流质或饮少量无糖液。