支架型人工血管介入治疗主动脉假性动脉瘤研究进展

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【摘要】目的:探讨支架型人工血管治疗各类动脉瘤的临床效果及研究进展。方法:收集临床各类接受支架型人工血管治疗各类动脉瘤经验总结,各种治疗方法的分析,思考及存在的问题以及处理。结论:支架型人工血管治疗动脉瘤手术微创、 安全,前景优越,但也存在很多问题亟待研究和解决,远期疗效有待进一步观察。

【关键词】支架型人工血管;主动脉假性动脉瘤;介入治疗

Interventional stent-graft treatment of aortic pseudoaneurysm Research

【Abstract】 Objective: To explore various types of stent-graft treatment of aneurysms of the clinical effectiveness and progress. Methods: Clinical types of acceptable types of stent-graft treatment of aneurysms has concluded that the analysis of various treatment methods, thinking and problem and treatment. Conclusion: The stent-graft treatment of aneurysm surgery minimally invasive, safe, excellent prospect, but there are many issues that must be studied and resolved, long-term effect needs further observation.

【Key words】Stent-graft, Aortic, Intervention

【中图分类号】R560【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)011-0012-01

自1991年Parodi首次应用支架成功隔绝腹主动脉瘤和1994年Dake治疗降主动脉瘤获得成功后,近年来支架型人工血管已广泛应用于各种动脉瘤和动静脉瘘的治疗。随着支架的不断改进和介入技术的发展,其应用指征在不断扩大。笔者通过查阅大量的国内国外文献,认真思考,不断的总结,洞察国内外关于支架型人工血管介入治疗动脉瘤的新技术和新方法,现总结如下以供国内专家和学者进一步研究:

1 临床资料

刘彤等人用支架型人工血管治疗降主动脉假性动脉瘤患者6例,结果4例患者用支架型人工血管均顺利植入,使得支架型人工血管治疗主动脉假性动脉瘤可行的有效方法,并运用于临床[ 1~2]。王深明等人开展带膜支架腔内植入升主动脉治疗DeBakeyⅠ型主动脉夹层1例,通过建立左锁骨下动脉至左颈总动脉的内转流通道,从左颈总动脉送入导丝,带膜支架至升主动脉封闭撕裂口。将带膜支架植入腔内,结果病人痊愈出院。这使得植入带膜支架治疗主动脉DeBakeyⅠ型主动脉夹层取得了成功[ 3~5]。张小明等人通过运用支架型人工血管腔内治疗复杂主动脉瘤15例均获得成功[ 6]。运用Wasoflow支架型人工血管治疗3例患者主动脉假性动脉瘤,运用Aegis支架型人工血管治疗3例患者主动脉假性动脉瘤获得成功等等[ 7]。

2 资料的分析

2.1 主动脉假性动脉瘤的病情较为凶险,其病因多为外伤,因此往往合并其他器官的损伤,如颅脑外伤、内脏损伤、骨折等[ 8]。传统的方法是开胸、人工血管置换术,但手术的病死率和并发症较高。其原因是:手术本身难度较大,因假性动脉瘤多在纵隔内形成血肿,瘤体周围粘连严重,手术操作困难;行主动脉置换术时常常要用到体外循环,需要全身肝素化,如合并有颅脑外伤和内脏损伤,可能会造成脑出血或内脏出血。术中要阻断降主动脉,术后可能出现截瘫。

2.2 手术方法:导管室中进行支架型人工血管植入术首先静脉全身麻醉,气管切开,插管,呼吸机辅助呼吸。监测右侧桡动脉动脉压,颈内静脉插管。左侧桡动脉穿刺或暴露左侧肱动脉,穿刺入5F的动脉导管鞘,将5F刻度猪尾管送入升主动脉。再行单侧腹股沟切口,游离股动脉,穿入6F鞘管,推送6F猪尾管至升主动脉。左前斜投照角度50～70度,行动脉造影,再次确认破口位置,测量动脉瘤颈,与磁共振或增强CT值所测得的值作对比。根据瘤颈大小选择支架型人工血管,支架型人工血管的直径比瘤颈大20%,静脉给予肝素,每半个小时复查,沿6F猪尾管送入加硬导丝至升主动脉,纵行切开股动脉约1,加硬导丝送入输送器。在透视下,利用刻度猪尾管定位,然后固定推送杆,逐渐撤鞘管,将支架型人工血管释放。再次行造影,明确有无内漏[ 9~10]。

3 手术中常遇到的问题

3.1 以胸主动脉瘤的治疗为例。胸主动脉瘤中假性动脉瘤是支架型人工血管介入治疗最佳的适应证,但它还包括夹层动脉瘤、真性动脉瘤。在夹层动脉瘤中,会遇到真假腔的问题,特别是在真性动脉瘤中常常会遇到瘤体过长、迂曲,入路迂曲、钙化、狭窄等问题。有报道用支架型人工血管治疗创伤性主动脉破裂,术后出现脑卒中而出现死亡。

3.1 内漏是最严重的并发症,有时因严重主动脉钙化迂曲、成角,或者瘤颈、过短等原因使支架型人工血管与动脉壁贴附不完全。经球囊扩张或加Cuff后仍不能完全消除内漏。术后内漏是支架型人工血管介入治疗最严重的并发症,近端内漏可导致死亡。小的内漏一般容易忽视,实际上在假性动脉瘤中,内漏就意味着手术失败.

3.1 多重其他并发症,术后假性动脉瘤瘤体内血栓形成,发热、白细胞升高、贫血,肾功损伤。

4 处理

4.1 判断真假腔:首先术前清楚地判断真假腔至关重要。否则一旦放置于假腔,则不仅不能起到封堵内膜破口的作用.而且将使真腔的血流阻断,导致真腔供血的内脏器官缺血;其次,破口和假腔内的压力增大.夹层破裂的危险性将会更高。因血流冲击方向之故.假腔多位于降主动脉的外侧.但有少数假腔位于后方、内侧或呈螺旋样旋转,甚至假腔如3600环状包围真腔.有时即使在血管造影时也不易判断真假腔,需通过CT或MRA和血管造影等综合判断。

4.2 内漏:根据动脉瘤病变的不同可选用分支型、主一单髂、单肢型,甚至直型支架,在支架型人工血管的近心端或远心端套接一补充支架型人工血管。其中对技术操作要求较高。瘤颈过短或成角:需在支架相应部位开窗,准确定位,通过路径图、留置导丝等方法来准确定位。破裂型主动脉瘤:病人全身情况很差,休克,介入治疗准备时间短,需要有增强CT、MRI或血管造影资料才有助于方法的选择和准备。严格的监测和生命支持疗法,常需要快速输血,术前准备要尽量缩短;腔内隔绝必须彻底,达到完全无内漏后继续观察。

4.2 术后监测。术后入监护室,24小时监测生命体征,注意有无不良反应的出现,出现立即对症处理。用硝普钠控制血压,将动脉收缩压控制在120mmHg以下, 严格呼吸道的管理,气管插管护理,用呼吸机监测呼吸。

4.3 并发症处理。术后假性动脉瘤瘤体内血栓形成,发热、白细胞升高、贫血、休克、肾功损伤.积极治疗并发症,对症处理。

5 结论

支架型人工血管治疗夹层动脉瘤、 假性动脉瘤和真性动脉瘤手术微创、 安全,有着良好的应用前景,特别是在介入治疗发展的带动下,支架型人工血管在治疗血管疾病起着重要的作用,但由于其手术技术含量要求高,对先进的医疗设备要求高,术后并发症多,死亡率高,因此应该不断的改进现有的医疗技术水平,减少术后并发症,特别是血管内漏的现象。加强新一代人工血管的研制和导管植入术成为当前亟待解决的问题。

参考文献

[1] 刘彤 李志忠等.支架型人工血管介入治疗6例降主动脉假性动脉瘤患者.中华急诊医学杂志.2005,14(7)

[2] Lachat M.Pfammatter T.Witzke H Acute traumatic aortic rupture:early stent-graft repair 2002(06)[3] 王深明,常光其等.带膜支架腔内植入升主动脉治愈全主动脉夹层.中国实用外科杂志.2002,22(1)

[4] Bale KJ.Perkmann R.Jaschke WR Treatment of stanford type B aortic dissection with stent-grafts:preliminary results 2000(02)

[5] Dorros G.Dorros AM.Planton S Transseptal guidewire stabilization facilitates stent-graftdeployment for persistent proximal ascending aortic dissection 2000(06)

[6] Petrik PV.Moore WS Endoleaks following endovascular repair of abdominal aortic aneurysm: thepredictive value of preoperative anatomic factors-a review of 100 cases 2001

[7] Parodi JC.Berbuer R.Ferreira LM Intra-aneurysmal pressure after incomplete endovascular exclusion.2001

[8] Bernhard VM.Mitchell RS.Matsumura JS Ruptured abdominal aortic aneurysm after endovascular repair.2002

[9] Skillern CS.Stevens SL.Piercy KT Endotension in an experimental aneurysm model. 2002

[10] Criado FJ.Clark NS.Barnatan MF Stent graft repair in the aortic arch and descending aorta:a 4-yearexperience 2002(06)

作者单位:445000 湖北民族学院科技学院1

445000 湖北民族学院医学院2