主动脉夹层首诊误诊分析
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主动脉夹层(Aortic dissection，AD)为心血管危重症之一，病情进展迅速，急性期死亡率极高，因其临床表现复杂多样，门急诊首诊时漏诊、误诊偶有发生。2002年1月～2010年5月首诊误诊4例，报告如下，以引起门急诊医护人员重视。
临床资料
本组患者4例，男3例，女1例；年龄56～72岁。既往有高血压病史2例，冠心病病史1例，无重要病史1例。
临床表现：突发胸闷、憋气、呼吸困难1例，胸痛、胸闷、大汗1例，胸痛、出汗、晕厥1例，腹痛向腰背部放射1例。发病时血压正常或稍高。左右肢体血压差＞20mmHg 1例，主动脉瓣区舒张期杂音1例。
实验室检查：4例均给予心电图检查，ST-T改变2例。肌钙蛋白、肌酸激酶及其同工酶增高1例。低血糖(21mmol/L)1例。心脏超声检查1例，显示主动脉关闭不全1例。胸腹部X线1例，显示主动脉迂曲增宽1例。
误诊经过：误诊为呼吸困难原因待查，肺栓塞1例，做相关辅助检查中死亡(发病2小时内)。误诊为急性冠脉综合症1例，给予扩冠脉、改善循环等治疗胸痛消失，行心脏血管超声确诊，发病24小时内死亡。误诊心绞痛、低血糖反应1例，入院后行心脏、大血管彩超确诊；经止痛、镇静、控制血压、心率等病情稳定，转上级医院手术治疗。误诊泌尿系结石1例，后行腹部血管超声及CT确诊，转入心胸外科手术治疗。
误诊分析
病程短，早期症状不典型：4例AD患者发病30分钟～2小时来诊，表现为胸痛、胸闷、憋气、出汗等心肺疾患一般征象。
患者感受与表达不贴切：如患者对疼痛的表述是“鼓着痛”、“胀着痛”等。
年轻的医生对此病的认识不足：年轻医生忽略了基础的体格检查，不熟悉重要的阳性体征的相关意义［1］；在诊断不明时，未及时请示上级医师及相关专科医师会诊。4例中有2例是工作3年以下的医师首诊的；1例听诊有主动脉瓣处舒张期杂音；1例左右肢体血压差＞20mmHg等在初诊时均未能重视。
一般辅助检查缺乏特异性［2］：周建龙等认为心电图检查、X线检查缺乏特异性，超声检查阳性率60%；李朝军等分析研究570例认为［3］：心电图检查率误诊组明显高于确诊组76.8%，超声检查率确诊组明显高于误诊组77.3%；并且认为超声检查率低是AD误诊的一个因素。
护士观察病情变化不仔细或提供病情信息不全面：如左右肢体血压差＞20mmHg，是否观察到左右肢体脉搏强弱不一致或一侧肢体皮肤温度降低等；护士是否将观察到的信息全部反应给当班医生等。
经济方面原因：目前，SCT和MRI已经成为AD诊断新的“金标准”［4］，但费用昂贵的MRI、SCT、CTA等难以及时检查，患者及家属只迫切要求药到病除，也促使了误诊、漏诊的发生。