高血压的认识与治疗
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【关键词】颈源性高血压；高血压病；颈椎病
临床工作中，我们经常能够发现一部分伴发颈椎病的高血压患者，药物治疗疗效不佳。行颈椎治疗后，血压也随之好转，均提示血压的异常与颈椎有关。现代研究表明，颈椎病和高血压病这两种分属不同系统的疾病确实存在着千丝万缕的联系。部分颈椎病可以引起血压异常改变，其中包括使血压升高或降低，临床上以血压升高者多见。这种由于颈椎病引起的血压升高称之为颈源性高血压，颈源性高血压是因脊柱力学不平衡而致肌张力失衡，骨关节轻度位移，刺激或压迫颈部的血管、神经，致使交感神经功能紊乱及血管痉挛，临床较为常见，是继发性高血压病的重要原因之一，并越来越受到人们的重视。
1 临床表现
1.1发病情况目前尚无大规模流行病学调查资料报道，据现有病例统计显示多发于40～50岁，男性多于女性。近几年有报道颈源性高血压占颈椎病的6.7％～18％，占人群高血压的15％～21.9％，45岁以上高血压合并颈椎病变的发生率为82.3％，明显高于无高血压发生颈椎病变的发生率(42.5％，P
1.2临床特点颈源性高血压患者除分别具有颈椎病、高血压病的临床表现外(在此不赘述)，还有其自身的发病规律及特点：①血压变化与颈椎病症状发作密切关联。病人出现颈椎痛、头痛或头晕时血压升高，头、颈椎症状缓解时血压亦随之下降。这一特点在起病初期尤为明显。病程时间长者，此特点逐步减弱。颈椎病早期几乎都是可逆的，后期因骨质改变或韧带硬化、骨化，症状的可逆变化逐步变小。②在高血压之前有相当长的时期为低血压或血压不稳。有人观察此过程为5～30年，约70％～80％变为高血压。故凡颈椎病患者，如出现低血压或血压不稳，应想到变高血压的可能性。脉压差小是早中期颈源高血压又一特征，约占70％～80％。如后期变为脉压差升高则提示伴发大动脉硬化。③对降压药多不敏感，而针对颈椎相关治疗(如中西医结合正骨治疗、牵引理疗等)疗效显著。④颈椎颈髓疾病，如出现偏头痛伴高血压，绝大多数为颈源性高血压。约90％属环枢关节半脱位或失紊。此类病人经手法治疗多可康复。⑤动态血压观察，可发现血压在牵引、手法等治疗时。血压可下降2.7～4.0kPa，该现象具有绝对诊断价值。但也有的病人此时反出现升高2.7～4.0kPa，亦不能排除颈源性高血压，甚至可作为诊断依据之一。在针对颈椎治疗时，血压可随之下降，不治又升高，考虑与颈椎骨性改变难以消除相关。有人对此动态血压昼夜变化进行研究，显示出的型变化模式的比例，指出颈椎病可能加重高血压对心血管系统的损害性作用。⑥高血压与颈椎失紊、椎间关节错位、椎体偏歪或滑脱多成正比，但多与骨质增生前纵韧带骨化成反比。即失稳严重，滑脱越大，高血压越重。但与骨质增生程度――尤其椎体前缘增生多不成正比，而成反比者高达60％～70％，可能是骨质增生或前纵韧带骨化增强了脊柱稳定，减少了对神经血管的刺激。
1.3诊断标准目前尚无“教科书级”的统一标准出台，比较公认的符合如下几条可诊断为颈源性高血压：①有颈椎病的表现，符合颈椎病诊断标准。②血压升高，符合高血压病的诊断标准。③血压的波动与颈椎病的缓急有关。④排除可引起血压异常的其他病因，且按照原发性高血压服用降压药物不佳。⑤经正骨手法、牵引理疗等颈椎对症治疗后，血压有所好转或恢复正常。
2 病理机制
颈椎病有颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、其他型、混合型7种类型。脊髓型、交感型颈椎病高血压患病率高，以颈椎失紊和环枢关节失紊或半脱位最高，高血压发生率分别为46％、44％。其他型颈椎病也都可能因自主神经和血管受累、体液因子的变化影响血压，其影响机制可能与以下几方面有关：①颈交感神经节有纤维发到心脏去，分布于心肌及心冠状动脉，形成心浅丛和心深丛。故当交感神经的兴奋性增高，心跳加快，心排出量增多，导致血压升高。当颈椎有病损时，刺激颈交感神经，使颈内动脉神经与椎动脉神经兴奋性升高，使丘脑下部后部的缩血管中枢与延髓外侧的加压区受到影响，不断发出异常冲动，引起血压升高；颈椎椎管狭窄、颈椎间盘突出压迫椎一基底动脉，及颈部交感神经受刺激可引起继发性椎一基底动脉缺血，导致脑内供血不足从而引起血管调节中枢功能紊乱，导致血压异常。②颈部增生的骨赘、钙化的韧带、颈椎椎管狭窄、椎间盘突出等可能对颈交感神经和颈神经根产生直接或间接地压迫、激惹作用，使其兴奋，通过交感神经反射，引起血压升高等。③颈脊髓受压引起脊前动脉缺血，造成侧角内交感神经细胞功能障碍，导致心脑血管舒缩失常是脊髓型颈椎病引起心率失调和血压升高的主要原因。④自主神经受累引起继发性神经一体液变化。椎动脉型颈椎病和脊髓型颈椎病患者血液内神经肽类物质神经肽、内皮素、血管紧张素Ⅱ含量明显高于正常对照者，而降钙基因相关肽、NO的含量则低于正常，经过治疗或手术后，患者血浆内皮素、神经肽含量降低，降钙基因相关肽含量升高。血管紧张素Ⅱ、内皮素、神经肽都是缩血管物质，降钙基因相关肽、NO为舒血管物质，在颈椎病患者中，具有收缩作用的体液因子含量高，而有舒张作用的体液因子含量水平较低，可能引起血管张力增强，外周阻力升高，血压升高。⑤也有一些观点认为高血压可能是引起颈椎病的重要原因之一。其发病机理为，血压升高引起全身细小动脉痉挛、硬化、狭窄，椎动脉受累后颈椎及其周围组织的血液供应障碍，从而引起椎体椎间盘、韧带、关节软骨等退行性改变，当劳损、姿势不当引起颈椎等组织结构应力改变时，更加剧了颈椎软骨组织退行性变和刺激骨关节增生肥大。因而血压升高提早和加强了颈椎病的发生。
3 治疗
颈源性高血压的治疗主要是针对颈椎病进行治疗，进而达到解除原发性因素，降低血压的目的。其治疗方法多样，主要有以下几个方面。
3.1手法治疗对颈椎骨关节错位、肌痉挛等用手法治疗。常用的手法包括脊柱定点旋转复位法、摇正法、点穴法、按摩法等，效果良好。手法禁忌：严重心脏病慎用；颈椎骨结核、骨肿瘤者禁用；年老体弱骨质疏松者慎用。
3.2药物治疗祖国医学中针对瘀结型、肝热型、阴虚阳亢型和气阴两虚型等不同的类型，分别给予行气活血、清热平肝、育阴潜阳和益气养阴等中药方剂治疗。也有适当应用西药降压制剂，尤其当血压>24.0／14.7kPa时，可适当服降压药2～3d，待血压略降后再做手法等其他治疗为宜。
3.3牵引理疗用枕颌布托牵引，牵引角度(牵引力线与坐位垂直线夹角)为15°～30°，牵引重量8～18kg，10～15min／次，可连续作1～2周为一疗程。超短波、红外照射等理疗方法对改善局部循环、消除无菌性炎症也有一定作用。
3.4封闭治疗对于无菌性炎症较重，关节囊肿胀比较明显的，应考虑进行关节囊封闭治疗，药物可以直达病变部位，起到迅速消除无菌性炎症及关节囊肿胀，恢复颈部正常活动的作用。
3.5手术治疗对个别病例，如骨质增生明显，压迫椎动脉与交感神经或颈椎滑脱、失紊等，经非手术疗效不明显，严重影响正常工作与生活者，可考虑手术治疗。尤其脊髓型颈椎病，有影像学支持脊髓已经受损时，是绝对手术适应证。
3.6针刺、小针刀等其他治疗针刺颈部夹脊穴治疗颈源性高血压的穴位选取以上颈段为主，这种方法增加椎动脉的血流量，改善颈上节的刺激症状，降低交感神经的兴奋性，降低血压。小针刀松解痛性硬结和钙化的项韧带，从而改善局部微循环，使组织供氧增多，促进炎症吸收，增强了组织再生能力。
4 讨论
目前对此病研究的多为从事颈椎病相关医务工作者，从事高血压、心脑血管病方面的专业人员对此关注不多，基础医学方面的研究更是少之又少，导致对本病发病机制停留在观察和猜测阶段，缺乏足够的实验和临床检验。高血压分为原发性高血压和继发性高血压，颈椎病引起的高血压属于继发性高血压的范畴，但由于很多内科医生对颈椎病缺乏认识和判断能力，临床上被误认为原发性高血压病而单纯服用降压药治疗，导致疗效不佳，这样的误诊误治常有报道。对一部分原发性高血压的病例，如按常规应用药物治疗不理想时，应考虑其血压的异常是否由颈椎病引起的。若伴有颈椎病症状和体征，要做进一步诸如颈椎x线、磁共振的检查，以确诊或排除颈椎病，以免造成误诊。一旦确诊应以颈椎病治疗为主，若伴有脊髓损害症状，应早期考虑手术治疗。