药物支架VS心脏搭桥孰优?
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药物支架热该降温了
今年3月，全球临床研究最权威的杂志之一《新英格兰医学杂志》刊登的一项荟萃研究显示：随访4年，药物支架(DES)与金属裸支架(BMS)的死亡率、心肌梗塞率无差异，DES的优势在远期的追踪中并没有显现出来，而在合并糖尿病的冠心病人中，BMS组的生存率反而高于DES组。
对药物支架安全性、有效性的质疑，实际上在去年9月召开的欧洲心脏病学年会和世界心脏病学大会上就集中爆发了。瑞士学者和荷兰学者分别报告了两组有关DES的荟萃分析研究结果，提示药物支架的远期死亡率和心肌梗死发生率较金属裸支架增高16％～38％，支架血栓发生率年均增高0.6％，到术后第3年发生率达到2.9％。药物支架的安全性成为争论的焦点。
晚期血栓成为药物支架“硬伤”
心脏介入治疗的出现，最直接的原因是患者对“搭桥”等外科手术创伤大、有发生并发症风险的恐惧，促使医生找寻创伤更小的疗法。
20世纪70年代，心内科医生尝试用导管经皮穿刺输送球囊来扩张狭窄的冠状动脉，但单纯的扩张容易发生术后的血管再次狭窄。人们发现，在扩张血管的同时放置金属支架能很好防止血管再次“坍塌”。但是，不安分的病变血管被刺激后，会很快生长出过多的细胞来包绕浸蚀金属支架，使血液流通再次受阻，再狭窄率达到20％。聪明的研究者又发现，如果给金属裸支架“穿”上一层化疗药物(如紫三醇、丝裂霉素等) “外衣”，可以降低再狭窄的发生率，这种穿有药物“外衣”的支架就是药物缓释支架(DES)，又叫药物涂层支架、药物洗脱支架，一般简称药物支架。
早期的临床研究显示，药物支架可以保持零或者不到1％的再狭窄率。医生群情振奋，患者趋之若鹜，促使药物支架的使用比率迅速攀升，冠心病血运重建的治疗格局发生了明显的改变，心脏内科介入治疗与外科搭桥的治疗比率，从2001年的1.9:1提升到2003年的3.5:1。
然而不久，就有不大妙的消息传来。德国和意大利的研究组在欧洲三个心脏中心对DES植入者进行了21个月的随访，结果显示DES术后较高的血栓形成率，连续2，229位患者成功植入DES后，29位(1.3％)出现支架血栓，其中13位病人因此死亡。
专家指出，药物支架携带的局部化疗药物破坏了血管的自身修复机制，导致局部血管过敏和炎症反应等，都可能会增加晚期血栓形成，再次堵塞血管，脱落的血栓会造成新的心肌梗塞、脑卒中、部分脏器缺血性坏死，使患者再次陷入疾病的苦难中。
心脏搭桥vs药物支架，孰优孰劣?
在介入治疗的冲击下，曾经备受宠爱的冠脉旁路移植血运重建术(CABG，俗称心脏搭桥)的命运发生了很大变化。特别是在药物支架热潮涌动的今天，一个问题自然萦绕在患者和医生的心头――CABG和DES到底孰优孰劣?应该怎样选择?
中华胸心外科学会主任委员、中国医科院阜外医院院长胡盛寿说，循证医学早已证实，外科治疗和介入治疗均有各自最佳的手术适应证，两者不可偏废。经皮冠状动脉腔内球囊扩张术因为其极高的再狭窄发生率(30％～60％)，使其使用受到限制，在球囊扩张后植入支架(金属裸支架)可降低再狭窄的发生率，但仍然在10％～30％。目前药物支架的再狭窄率也在10％左右。因此简单的血管病变(局限血管病变)是介入治疗较好的适应证，而对于复杂病变(多支弥漫病变，尤其合并糖尿病、左主干、心功能不全等)，外科冠状动脉旁路移植术仍是最佳的选择。
目前国内专家比较一致的意见是：医生和患者在选择冠心病治疗方案时，如果是直径≥3毫米的大血管病变，应选用廉价的金属裸支架，对糖尿病、小血管、长病变则可选用药物支架；对于左主干和多支病变，尤其伴有糖尿病的患者则应首先考虑搭桥。
心脏搭桥术的不断改进
自上世纪90年代起，心脏外科医生们一直都在寻求更新、更好的手段以减少手术创伤，比如采用非体外循环方式，在跳动的心脏上进行冠脉搭桥。试图减少“搭桥”手术的各种并发症；针对某些特殊类型病变(最常见的是前降支的单支病变)采用局部小切口搭桥术，获取血管桥材料的方法也从直接开放式的获取逐步过渡到使用内窥镜进行采取，这样几个小型切口加在一起总长度还不到5厘米。近年，机器人辅助的搭桥术的出现，已经将手术创伤减到最少，只在胸壁上开3个小窗，运用机械手的遥控操作即可完成手术。冠状动脉搭桥手术迅速朝微创、安全、快速康复和无痛等方向发展。
胡盛寿指出，冠脉搭桥不是面临“过时”，而是可以更好。它是目前惟一经过30余年临床应用，安全性和有效性得到了证实的侵入性治疗方法，尤其是应用动脉材料所搭之“桥”其远期通畅率是“药物支架”远所不及的，研究显示，乳内动脉至前降支的血管桥5年通畅率达96％，到10年时仍高达93％，这比目前几个有关药物缓释支架临床研究的1年通畅率还要高。他强调，综观国内外现状，冠心病的药物治疗、介入治疗和外科手术治疗三者并举的格局并未根本改变。
新趋势：心内、心外走向融合
当心内科医师沿着听诊器+口服药造影剂+X线机数字减影血管造影技术+支架这样一个日益增大的“有创化”路径前行的同时，心外科医师也走上了传统开胸微小切口手术“孔穴”手术+经皮体外循环这样一条日益明显的“微创化”道路。最终的结果将会是介入与搭桥技术的不断融合、交叉，从而诞生全新的“心脏科医生”。
事实上，自20世纪90年代后期崭露头角的“Hybrid”手术(即杂交手术)就已经预示了心内科与心外科在创新的基础上不断融合的趋势。
“Hybrid”手术的英文全称是“one-stop hybrid procedures”，一般译为“一站式杂交手术”。世界上第一例融搭桥与介入于一体的冠心病Hybfid手术完成于1999。我国第一例冠心病Hybrid手术在1999年7月，由阜外医院胡盛寿、高润霖联手完成。2007年6月20日，亚洲第一个心脏“一站式杂交手术中心”在阜外医院开始运行，它标志着一个新型的心血管疾病治疗模式在中国启动。
植入药物支架后，如何预防血栓形成
对于已经植入药物支架，或者符合植入药物支架指征的患者，要想预防或延迟后期血栓形成，预防心梗等不良事件发生，临床上应该采取哪些策略?
北京大学第一医院心内科主任霍勇说，至少有三点是值得注意的：第一。药物支架要比金属裸支架有更长时间的抗血小板治疗，如连续服用阿司匹林+氯吡格雷1年或者更长的时间。第二，对植入药物支架的医生技术水平要求更高。植入的效果比起金属裸支架更需讲究，比方说贴壁好不好，支架覆盖的这一段本身是否有动脉瘤，本身有没有血栓，这些都有可能影响晚期血栓的形成。第三，药物支架植入后，对于病人的二级预防需要加强，尤其是对于预防动脉粥状硬化的发生和发展，包括斑块不稳定等现象需要密切关注。因此植入术后对患者的随访和管理应当更精细。
今年年初，美国心脏协会、心脏病学会、心血管造影和介入治疗协会等五大机构联合制定了关于支架术后停用双联抗血小板药物的建议：鉴于药物支架术后停用双联抗血小板药物可能导致支架血栓、心梗甚至死亡，植入药物支架后应使用双联抗血小板药物12个月。植入药物支架前要进行细致评估，患者是否愿意或能否耐受12个月的双联抗血小板治疗(存在出血风险)，否则不应考虑使用药物支架。
中华心血管病学会主任委员、介入心脏病学学组组长高润霖指出，如果植入药物支架后进行非心脏手术必须停用氯吡格雷者，建议围手术期持续阿司匹林治疗，并在手术后尽早恢复应用氯吡格雷，以避免或减少支架内血栓形成。