切开复位锁定接骨板固定治疗老年肱骨近端骨折的近期疗效

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[摘要] 目的 探讨切开复位锁定接骨板固定治疗老年肱骨近端骨折的近期疗效。 方法 回顾分析2007年5月～2011年1月间因移位性肱骨近端骨折接受锁定接骨板切开复位内固定治疗的98例（98肩）老年患者资料。术后进行临床及影像学随访，记录患者的骨折愈合时间、并发症情况。采用视觉模拟疼痛评分（VAS）、美国肩肘关节外科医师评分（ASES）对患者临床效果进行评估。 结果 所有患者均获随访，平均随访时间为16个月。1例因术后发生肱骨头坏死行肩关节置换，其余97例骨折均获得愈合，平均骨折愈合时间为4.5个月。6例出现一定程度肩关节周围肌肉挛缩。所有患者均未发生手术部位感染。平均VAS评分从术前（7.9±1.2）分降低到末次随访时的（1.9±0.8）分（P < 0.05）；平均ASES评分从术前的（13.7±9.6）分提高到末次随访时的（91.8±12.5）分（P < 0.05）。 结论 切开复位锁定接骨板固定治疗老年肱骨近端骨折的近期疗效满意，肱骨头坏死发生率低。

[关键词] 老年；肱骨近端骨折；锁定钢板；切开复位内固定

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）02（b）-0037-02

肱骨近端骨折的发病率在上肢常见骨折中占第二位。在老年人群中，肱骨近端骨折的发病率排在髋部骨折和桡骨远端骨折之后列第三位[1]。随着我国社会人口老龄化的不断加剧，老年肱骨近端骨折的发病数量还将进一步增加。除了少数无移位骨折患者可采取非手术治疗之外，大部分移位性肱骨近端骨折往往需采取手术治疗[2-3]。自2007年以来，本院骨科采用锁定接骨板切开复位内固定治疗老年肱骨近端骨折，取得良好的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2007年5月～2011年1月因移位性肱骨近端骨折在本院骨科接受锁定接骨板切开复位内固定治疗的98例（98肩）老年患者资料。患者年龄为55～70岁，平均62.5岁，其中，男性56例，女性42例；患者损伤前均无严重的全身系统疾病。在骨折Neer分型：Ⅱ型63例，Ⅲ型15例，Ⅳ型10例。损伤原因：车祸20例，跌落伤19例，跌倒59例，所有患者均为单侧肩关节损伤。从损伤到接受手术的时间为1～10 d，平均5.5 d。

1.2手术方法

所有患者均由同一手术医生完成，全麻下实施手术。术中患者取沙滩椅半卧于手术床上。手术入路均取三角肌-胸大肌间隙入路，切口长约15 cm，通过辨认头静脉确认肌间隙后，钝性分离进入，显露骨折断端，术中注意保护头静脉。为了便于显露肱骨头，轻度外展上臂以松弛三角肌。确认肱二头肌长头腱，复位结节间沟处存在的骨折端，如无法重建结节间沟，可在骨折复位固定完成后将肌腱原位缝合固定。通过撬拨等方法对外科颈骨折进行复位，然后复位各骨折碎块，并对肩袖撕脱骨折的复位、缝合固定；骨折复位过程中注意肱骨头供应血管和骨折周围软组织的保护。骨折复位完成后，置入肱骨近端锁定钢板（PHILOS钢板），“探通法”置入肱骨头部位螺钉，之后置入钢板远端螺钉。钢板固定完成后，透视下确认骨折复位及内固定位置良好，下引流管、关闭切口。术后悬吊患肢4周，1周内行被动活动训练，2周后在被动活动配合下行主动活动训练。

1.3 评估方法

术后记录患者的手术时间及术中出血量情况。在术后1、3、6及12个月随访，以后每6个月1次对患者进行临床随访。在术前及末次随访时，采用视觉模拟（visual analogue scale， VAS）疼痛评分[4]，美国肩肘关节外科医师评分（American Shoulder and Elbow Surgeons， ASES）[5-6]对患者临床效果进行评估。在随访中，还对患者的骨折愈合时间、并发症等情况进行记录。

1.4 统计学方法

计量资料数据以均数±标准差表示，计数资料数据以率表示。采用配对t检验进行患者术前与术后评估数据的比较；采用SPSS 13.0软件进行数据的统计学处理，检验水准均取双侧α=0.05。

2 结果

2.1 临床观察指标

所有患者均获随访，无失随访患者。平均随访时间为16个月（18～24个月），本组患者的平均手术时间为（64.5±15.5）min，平均术中出血量为（198±78）mL。1例（1.0%）NeerⅣ型患者在术后1年发生肱骨头坏死，取出内固定物后采取伴肩关节置换，术后患者恢复情况良好；其余97例骨折均获得愈合，骨折愈合率为99.0%，骨折愈合时间为3～6个月，平均4.5个月。术后及临床随访中，所有患者均未发生手术部位感染。

2.2 疗效判定

89例（90.8%）患侧肩关节的前屈、外展、内旋活动度在术后1年内基本恢复至正常水平，患肩可完成洗脸、梳头等日常活动。6例（6.1%）出现一定程度肩关节周围肌肉挛缩，但其肩关节外展活动度可达90°，6例患者均未行松解手术。全部患者VAS评分明显降低，ASES评分显著升高，前后比较差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

本研究以老年肱骨近端骨折患者为研究对象，观察其采用锁定钢板实施切开复位内固定手术的早期临床效果，数据结果显示，平均随访16个月，患者的临床功能及疼痛评分均显著改善，骨折愈合率为99.0%，除了1例（1.0%）Neer Ⅳ型患者术后因肱骨头坏死而实施半肩关节置换外，其余患者的均为发生明显手术相关并发症，尽管6例术后出现一定程度肩关节周围肌肉挛缩，但其肩关节外展活动度可达90°，对患者的日常生活影响并不非常严重。因此，本组患者观察结果表明，采用锁定钢板切开复位内固定治疗老年移位性肱骨近端骨折早期临床疗效良好，并发症发生率低。

多项研究认为[7-8]，骨折类型是影响老年肱骨近端骨折切开复位内固定治疗的重要影响因素，对于较为复杂的肱骨简单骨折，采用切开复位内固定治疗术后患者发生肱骨头坏死的风险较高，但这一观点目前尚存有争议。文良元等[8]报道切开复位内固定治疗老年肱骨近端骨折25例，其中2例复杂骨折发生肱骨头坏死。薛鸣丰等[7]研究认为，年龄和骨折类型是影响老年肱骨近端骨折患者预后的独立风险因素。Lee CK等[9]研究认为，尽管复杂的肱骨近端四部分骨折或骨折伴脱位采用切开复位内固定治疗后，患者往往出现一定程度的肱骨头坏死迹象，但大部分患者的肱骨头坏死区能很快通过爬行替代得以重建，他们的研究报道中的19例肱骨近端四部分骨折患者通过切开复位内固定治疗后均未出现肱骨头坏死。Wijgma AJ等[10]进一步研究认为即便患者发生肱骨头出现部分坏死，但不一定会影响患者切开复位内固定的临床疗效。

本研究中，只有1例Neer Ⅳ型患者发生显著的肱骨头坏死，并最终接受半肩关节置换治疗，肱骨头坏死的总体发生率为1.0%，在Neer Ⅳ型中占10.0%。由于本组患者不同Neer分型之间的数量较为悬殊，因此未对不同骨折类型之间的临床效果差异进行比较。但需要指出的是，除了本例股骨头坏死患者外，其余患者的术后肩关节功能均得以显著改善，术后未产生显著的肩关节疼痛。由此，笔者认为，尽管骨折的复杂性可能会导致肱骨头坏死的风险增加，但多数患者仍可通过切开复位内固定技术取得良好的临床效果。

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[9] Lee CK，Hansen HR. Post-traumatic avascular necrosis of the humeral head in displaced proximal humeral fractures[J]. J Trauma，1981，21（9）：788-791.

[10] Wijgman AJ，Roolker W，Patt TW，et al. Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus[J]. J Bone Joint Surg Am，2002，84-A（11）： 1919-1925.

（收稿日期：2012-10-25 本文编辑：魏玉坡）