脑钠肽与血乳酸清除率在A型主动脉夹层术后呼吸功能不全的临床研究
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【摘要】 目的：观察脑钠肽水平及血乳酸清除率在A型主动脉夹层术后发生呼吸功能不全时的动态变化，以评估肺损伤程度，指导撤机的作用。方法：选取2010年10月-2015年10月本院行A型主动脉夹层术后出现呼吸功能不全的患者42例，根据患者氧合指数将其分为急性肺损伤组（ALI组）（氧合指数：200 mm Hg≤PaO2/FiO2≤300 mm Hg）及ARDS组（PaO2/FiO2≤200 mm Hg），依撤机结果分为撤机成功组（成功撤机拔管且48 h无需复插或通气支持），撤机失败组（脱机拔管后48 h内再次复插或需通气支持）。观察血乳酸、血气分析及脑钠肽转入时、6、24、48 h、3 d直到转出时动态变化情况。结果：所有A型主动脉夹层术后呼吸功能不全患者均出现血乳酸增高，以转入时明显，之后逐渐下降，脑钠肽水平逐渐升高，ALI组3 d达高峰，5 d明显回落，氧合指数明显改善，ARDS组5 d达高峰，7 d明显回落，氧合指数明显改善。撤机成功组较撤机失败组脑钠肽水平明显低，血乳酸清除率高，组间比较差异均有统计学意义（P
【关键词】 脑钠肽； 血乳酸清除率； A型主动脉夹层； 呼吸功能不全； 撤机
Clinical Study of Brain Natriuretic Peptide and Blood Lactate Clearance Rate in Type A Aortic Dissection of Postoperative Respiratory Insufficiency/OUYANG Xiao-xian，LIU Yi-lin，LI Li，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（17）：030-033
【Abstract】 Objective：To observe dynamic changes of brain natriuretic peptide（BNP） levels and blood lactate clearance rate for postoperative respiratory insufficiency of type A aortic dissection surgery，in order to assess the extent of lung injury，guide the role of weaning.Method：A total of 42 patients with postoperative respiratory insufficiency of type A aortic dissection surgery in our hospital were selected from October 2010 to October 2015.According to patients with oxygen index to the acute lung injury group （ALI） （oxygenation index： 200 mm Hg≤PaO2/FiO2≤300 mm Hg） and ARDS group （PaO2/FiO2≤200 mm Hg），according to ventilator weaning results for the weaning success group （successful weaning and extubation and 48 h without complex in ventilation or support） the weaning failure group （48 h after weaning need to be ventilated again）.Blood lactic acid，blood gas analysis and brain natriuretic peptide were observed at transferred，6，24，48 h，3 d until turn out.Result：All patients with postoperative respiratory insufficiency of type A aortic dissection surgery had higher blood lactic acid in the patients with respiratory insufficiency after operation，into the obvious，then gradually decreased，BNP levels increased gradually，the ALI group reached the peak at 3 d and 5 d dropped significantly，oxygenation index improved significantly in the ARDS group reached the peak at the 5 d，7 d dropped significantly，oxygenation index improved significantly.The weaning successful group was compared with the weaning failure group，BNP level was significantly lower，blood lactate clearance rate was higher and the differences between the two groups had statistical significance（P
【Key words】 Brain natriuretic peptide； Blood lactate clearance rate； Type A aortic dissection； Respiratory insufficiency； Ventilator weaning
First-author’s address：Yue Bei People’s Hospital，Shaoguan 512026，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.17.008
急性呼吸功能不全（ARD）是心血管手术后常见的并发症之一[1]，心血管手术中主动脉手术较复杂，时间长，尤其A型主动脉夹层常需要在深低温停循环（DHCA）下完成主动脉弓部替换，DHCA引起的肺组织低温和灌注减少可能会增加急性肺损伤的发生率。另外，A型主动脉夹中急性病变占多数[2]。A型主动脉夹层术后患者容易出现呼吸功能不全的现象，本文就脑钠肽（BNP）与血乳酸清除率和A型主动脉夹层术后呼吸功能不全程度之间的联系进行分析，以评估呼吸功能不全严重程度及指导术后撤机的临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年8月-2015年8月本院收治的进行A型主动脉夹层术，且在术后出现呼吸功能不全的患者42例，其中男34例，女
8例；平均年龄（50±18）岁；患有高血压者33例（78.57%）；急性夹层（发病时间小于2周）患者36例（85.71%），慢性夹层（患病时间大于2周）患者6例（21.87%）。所有患者确诊后均在本院进行了主动脉弓部替换手术治疗，并且在手术治疗后出现了呼吸功能不全。本研究进行前均取得了患者及其家属的同意。根据患者氧合指数将其分为急性肺损伤组（ALI组）（氧合指数：200 mm Hg≤PaO2/FiO2≤
300 mm Hg）27例，其中男15例，女12例，平均年龄（50.6±18.2）岁；ARDS组（PaO2/FiO2≤
200 mm Hg）15例，其中男9例，女6例，平均年龄（50.9±18.4）岁；两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。依撤机结果分为撤机成功组（成功撤机拔管且48 h无需复插或通气支持）31例，其中男18例，女13例，平均年龄（51.1±17.9）岁；撤机失败组（脱机拔管后48 h内再次复插或需通气支持）11例，其中男6例，女5例，平均年龄（50.3±18.1）岁，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对患者在转入时、6、24、48 h、3 d直至转出时的血乳酸动态变化情况进行检测，同时行血气分析检测，对患者在转入时、24、48 h、3 d直至转出时的脑钠肽（BNP）动态变化情况进行检测，所有患者术后转入重症医学科后均进行呼吸机通气、抗炎、化痰、对症支持等综合治疗。
1.3 观察指标 统计血乳酸值，计算血乳酸清除率，计算方法为：乳酸清除率=（转入时的血乳酸值-相关时点的血乳酸值）/转入时的血乳酸值×100%。通过对患者BNP及血乳酸清除率的记录，分析两者与患者呼吸功能不全程度的关系。
1.4 统计学处理 所有资料采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料的比较采用 字2检验，以P
2 结果
所有患者均出现血乳酸增高，以转入时明显，之后逐渐下降，BNP水平逐渐升高，ALI组3 d达高峰，5 d明显回落，氧合指数明显改善，ARDS组5 d达高峰，7 d明显回落，氧合指数明显改善；ALI组与ARDS组转入时BNP水平比较差异无统计学意义（P>0.05），ALI组24、48 h、5 d、7 d的BNP水平均明显低于ARDS组，3 d BNP水平明显高于ARDS组，差异均有统计学意义（P
开始，两组血乳酸结果比较差异均无统计学意义（P>0.05）。ALI组在转入时以及转入后24、48 h、3、5、7 d的氧合指数均明显高于ARDS组，差异均有统计学意义（P
3 讨论
心血管手术中主动脉手术较复杂，时间长，尤其A型主动脉夹层常需要在深低温停循环（DHCA）下完成主动脉弓部替换，DHCA引起的肺组织低温和灌注减少可能会增加急性肺损伤的发生率。全身炎症反应也是急性肺损伤的直接诱因。急性A型主动脉夹层的全身炎症反应及深低温停循环缺血再灌注损伤引起的炎性细胞激活，可以导致肺泡毛细血管膜通透性增高和急性呼吸功能不全发生[4]。早期持续的低氧血症是术后的严重并发症，可引起机械通气和ICU滞留时间延长，也是围手术期死亡的主要影响因素之一[5]。其临床表现主要是低氧血症，需呼吸机通气及加用PEEP治疗，机械通气的撤离时机非常关键，过早拔管可能会加重病情，延长住院时间，甚会增加患者的死亡率。术前的脏器灌注不良和术中的深低温停循环，均引起组织的缺血再灌注损伤，而且随着缺血再灌注时间的延长，炎症因子的水平逐渐上升，术后24 h内是各种炎性介质分泌的高峰期[6]。本研究通过观察A型主动脉夹层术后呼吸功能不全患者的脑钠肽（BNP）动态变化，ARDS组较ALI组明显偏高，撤机成功组较撤机失败组脑钠肽水平明显低，组间比较差异均有统计学意义（P
除了BNP外，血乳酸水平及血乳酸清除率是反应患者术后呼吸功能不全程度的另一个指标，研究结果显示，动脉血乳酸升高是组织缺氧的早期敏感指标，临床上为了准确评估机体组织细胞的灌注和氧代谢情况以及患者对治疗的反应，宜动态监测血乳酸浓度变化，乳酸清除率可作为一个重要的评估预后的指标，动脉血乳酸短期恢复正常者预后良好[13-14]。研究结果显示，高乳酸清除率组患者病死率明显低于低乳酸清除率组患者，存活组患者6 h乳酸清除率明显高于死亡组患者。动脉血乳酸与缺氧指标PaO2、PaO2/FiO2呈负相关，组织缺氧是患者动脉血乳酸升高的重要原因。呼吸衰竭患者动脉血乳酸水平增高，反映了组织缺氧状态；动脉血乳酸水平能作为一种反映组织缺氧的指标，与动脉血氧分压及氧合指数有良好的负相关性。组织缺氧是患者动脉血乳酸升高的重要原因，一方面组织缺氧使血管内皮细胞损伤，中性粒细胞、内皮细胞在多种黏附分子和炎症介质作用下产生黏附反应，形成广泛微血栓，导致微循环功能障碍，加重组织缺血缺氧，而组织细胞缺血缺氧，细胞氧供需失衡，进一步出现细胞氧利用障碍，线粒体活性降低，丙酮酸不能进入三羧酸循环被氧化而被还原为乳酸，随着缺氧的加重，乳酸水平持续升高，发生高乳酸血症甚至乳酸酸中毒；另一方面，缺氧引起继发性红细胞增多，使血液呈高凝状态，内皮细胞广泛受损，内皮下胶原纤维暴露，易诱发DIC，使组织灌流量进一步降低。一项前瞻性研究以6 h乳酸清除率≤10%为阈值评估败血症与感染性休克患者住院期间的预后，提示高乳酸清除率组的病死率明显低于低乳酸清除率组[15-16]。炎症反应强烈的脏器，由于炎性细胞和细胞因子的作用，乳酸产生将会增加。研究发现肺乳酸释放与肺损伤评分（LIS）之间存在显著线性正相关，ARDS患者肺乳酸释放与肺损伤程度呈显著正相关，表明ARDS肺部病变越重，乳酸释放越多[17-18]。这与国外既往研究是一致的[18]。在本研究中将A型主动脉夹层术后患者呼吸功能不全分为ARDS组以及急性肺损伤组，通过研究可以发现ARDS组患者血乳酸含量较急性肺损伤组明显增高，6 h血乳酸清除率则明显降低（表2），氧合指数则明显下降（表3），组间比较差异均有统计学意义（P
总之，本研究通过对急性A型主动脉夹层术后急性呼吸功能不全患者的BNP和血乳酸动态变化的观察，发现BNP、血乳酸水平及血乳酸清除率均可反应肺部损伤程度，BNP水平恢复时间基本可反应肺功能恢复情况，对制定呼吸机通气策略及判断撤机时机有重要作用，BNP水平及血乳酸清除率可作为A型主动脉夹层术后呼吸功能不全术后撤机参考指标。
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（收稿日期：2016-01-19） （本文编辑：蔡元元）