一期切开根治术治疗肛管直肠周围脓肿38例

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【关键词】 根治术;肛管直肠周围脓肿

【中图分类号】 R657.1【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0083-01

直肠由双套管肌肉所包绕,内层是内扩约肌,外层是外扩约肌、耻骨直肠肌及肛提肌,两层之间即扩约肌间隙,其下端与中央间隙相连续。该二间隙间的肛腺与淋巴管与直肠相通,病菌常通过此途经入侵,故在行肛周脓肿手术时要处理好其发源地。笔者改进了传统的肛周脓肿橡皮筋挂线术,采用在脓腔内寻找瘘管一期切开,从2006年至2008年期间,共治疗38例,取得了满意疗效,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 肛周脓肿30例,直肠粘膜下脓肿4例,直肠后间隙脓肿3例,坐骨直肠间隙脓肿1例。男24例,女14例,年龄17―68岁,平均年龄42岁。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 在骶麻或腰麻下,患者取侧卧位,患侧在下,脓肿部位较深或脓肿波及范围较大时取膀胱截石位,常规消毒铺巾,肛管直肠指诊或肛镜检查拟定内口位置。在脓肿波动最明显处或穿刺抽脓液处,做与呈放射状切口切开排脓,探查脓腔,分离脓腔内纤维隔膜,依次用双氧水,生理盐水冲洗脓腔。用探针,经切口伸向相对应之肛窦口,左手食指伸入肛管直肠内配合触及引导探针探找最薄弱处并穿出内口,避免暴力,形成假性内口。沿探针放射状切开内口与脓肿切口之间全层,高位肛瘘及巨大肛周脓肿应行分期切开,切开瘘管并充分切除边缘组织,彻底清除瘘管表浅组织,依次切开由外口到内口及相应的肛管括约肌纤维。瘘管全部切开后即用刮勺刮除腐烂肉芽组织,一般不需要将整个瘘管切除,如脓肿位于两侧而内口位于后位或前位内口,切口仍以放射状切开约2.5cm不必与脓肿切口相延续,伸脓肿腔道要与内口切口相交通,剪切,彻底刮除内口及脓腔内坏死组织。修剪切口两侧皮缘,使切口呈口大底小“V”字形分别填塞油纱条后覆盖纱布,胶布固定。

1.2.2 术后处理 所有病例术后应用抗生素治疗,可连用2-3种对革兰阴性杆菌有效的抗生素,低渣饮食,并服用液体石蜡或其他缓泻药,保持大便通畅,以0.02‰高锰酸钾液熏洗坐浴,每次15-20分钟,水温控制在35-40℃之间。

1.2.3 手术后 ①卧床休息,至全身症状消退后为止。②每日清洁换药,继续放置油纱引流条。注意避免桥形愈合,务必使伤口内肉芽从底部向外逐渐填满,以免形成瘘管。

2 治疗效果

本组38例,37例一次手术治愈,约占95%,1例形成高位复杂肛瘘,分期行低位肛瘘切除术并高位肛瘘挂线治愈,疗程18-24天,平均疗程21天。

3 讨论

高位肛瘘常来自坐骨直肠窝脓肿,多由肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨直肠间隙而成,也可由肛管直肠周围脓肿扩散而成,脓肿范围容积约有60-90ml,发病时觉患侧持续性疼痛,逐渐加重,继而为持续性跳痛,可有排尿困难和里急后重,也可有全身感染症状,如乏力,发热,食欲不振、恶心等。由于感染位置较深,初期局部体征不明显,以后出现患侧局部红肿,有时有深压痛。直肠指诊,患侧有压痛性肿块,甚至有波动感,如不及时切开,脓肿多向下穿入肛管周围间隙,再由皮肤穿出形成。准确寻找及正确处理内口是治愈肛瘘、肛周脓肿合并肛瘘的关键。正确寻找及处理内口,寻找内口可采用如下方法:a、直肠指诊及双合诊可扪及内口结节或小凹陷或触及脓腔与肛管粘膜最薄弱处往往为内口所在;b、镜检查,内口处肛窦炎症反应明显或有结节形成;c、探针检查,注意勿使暴力造成假道;d、使用双氧水或美兰,双氧水从外口注入时可见内口有气体溢出;美蓝从外口注入时可见内口着色。通过上述方法可以正确找到内口。手术切开是常用的治疗方法,既往多数学者主张先单纯切开排脓,形成肛瘘后再治疗肛瘘的治疗原则,这一原则延长了疗程,给病人增加了病苦及经济负担。采用一期切开根治术治疗肛周脓肿,治愈率高,疗程短,安全可靠,值得推广。高位肛管直肠周围脓肿(瘘),是肛肠外科治疗的难题之一,目前在治疗中存在着清除病灶与保护肛管括约肌功能(组织损伤大)的矛盾,为了清除病灶,充分引流,需较大范围的切开肛周组织,无疑要损伤较多肛周组织,影响肛管括约肌的功能,同时由于损伤大,愈合时间延长,术后疼痛、出血、肛管狭窄畸型的发生率高。疗效评定参照1995年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》。括约肌功能判断标准:术后干稀便及气体完全能自控为良好;术后稀便及气体不能自控为轻度失禁;术后成形便不能自控为完全失禁。肛周脓肿绝大多数内口位于肛窦口处,一期切开无失禁之虑,该手术并非以往有学者所认为的仅运用于低位肛周脓肿;高位肛周脓肿,脓腔远端虽位于肛管直肠环以上,但其原发灶内口多数仍位于肛窦口处,不必在肛管直肠环以上脓腔远端腔壁最薄弱处以探针穿破直肠壁造成人工内口,引以胶线“挂线”治疗同样可以获得根治目的。正确寻找和处理内口是根治术成败的关键,肛周脓肿的原发灶即内口,绝大多数位于肛窦口处。正确的诊疗方法可减轻患者的生理及心理压力及负担。