郭维琴治疗心衰的临床应用

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关键词 郭维琴 心衰 临床经验

心力衰竭简称心衰，在静脉回流正常的情况下，由于原发心脏损害引起心排血量减少和心室充盈压升高，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和(或)体循环瘀血为主要特征的一种综合征。临床上，按其发病过程可分为急性心功能不全和慢性心功能不全两种。按其临床表现可将心衰分为左心衰、右心衰、全心衰。左心衰患者以心悸，喘息不得卧为主要表现；右心衰以心悸，颈静脉怒张，肝肿大，下肢水肿为表现；全心衰包括左心衰和右心衰的症状。郭老认为心衰的基本病机是在正气内虚的基础上感受外邪，伤及肝肾阳气，使气滞血瘀，水气不化，血瘀水泛上凌心肺，外溢肌肤所致。系标本具病，本虚标实之证，心之阳气(或兼心阴，心血)亏虚为本，瘀血，水停，痰饮为标，心气虚是病理基础，血瘀是中心病理环节，痰饮和水湿是主要病理产物。总的病机为气虚血瘀阳虚水泛，治法总以益气活血，温阳化饮为基础。其基本处方为：党参黄芪，泽兰，车前子，猪茯苓，葶苈子，丹参，红花，桂枝，北五加皮，白术，以此方为基础，再根据不同临床分型加用不同的药物。

典型病例：患者男，52岁，干部。初诊：有冠心病史11年，近1年来出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后可缓解，自觉发作时心率不齐，心悸乏力，双下肢发胀，口唇发绀，时有气短，近半月来因劳累诸症加重，遂来就诊。就诊时精神倦怠，呼吸困难，胸闷气短，心悸，动则加重，乏力，发绀，双下肢发胀，纳差，大便秘结，夜寐不安。查体：血压112/83mmHg,心率80次／分，两下肺可闻及细小水泡音。舌体胖而暗淡，有齿痕，苔薄白，脉沉细，按之无力。辨证为气虚，血瘀，水停。治以益气活血利水。处方：党参15g，生黄芪20g，泽兰15g，车前子(包煎)15g,猪茯苓各15 g ，葶苈子(包煎)15g,桑白皮10g,丹参20g，红花10g，桃仁10g，远志10g，炒枣仁15g，郁金10g，枳壳10g，赤芍10g。本方共用14剂，诸症悉平。本患为喘症，系心病日久，心气虚，心阳衰微，致脾肾阳虚，活动则胸闷，心悸，气短；脾肾阳虚，脾失健运，则纳差；水液运化不利，温煦不足则四肢发胀；心主血脉，心气虚则血脉运行不畅，易形成血淤，可见舌质紫暗。证属气虚，血瘀，水停。方中以党参、生黄芪益气；车前子、猪茯苓、葶苈子、泽兰、桑白皮健脾，泻肺利水；丹参、红花、桃仁、赤芍、郁金、枳壳活血通脉；远志、炒枣仁养心安神。在治疗心衰时以基本方加减取得了满意的疗效，不良反应小，症状及患者生活质量改善明显，减少了口服强心，利尿剂带来的不良反应。若吐者加用竹茹、生姜；咳嗽，喘息不得卧者加紫苏子、白果、炙麻黄；若水肿明显并伴咳吐稀白泡沫痰者加白术、茯苓、车前子、紫苏子，白芥子等健脾利水祛痰之品；若阳虚明显，畏寒肢冷者加菟丝子、仙茅、补骨脂等温补肾阳之品或酌加桂枝，可配麦冬以防温燥伤阴；阴虚明显者去附片加麦冬、五味子；若阳脱可用生脉，四逆各方以益气回阳固脱，并配相应的西药结合应用以图转危为安。