成功抢救婴幼儿心脏术中鱼精蛋白严重不良反应2例报道
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鱼精蛋白在体外循环心脏手术中是不可替代的药物，但在使用过程中不良反应时有发生。重度不良反应死亡率高、预后差。临床亦未找到满意的防治措施[1]。近半年来我院出现了两例婴幼儿心脏手术过程中严重鱼精蛋白反应并抢救成功，现报道如下：
1病例
例1：男，1岁7个月，8Kg，在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术、卵圆孔缝闭术。体外转流停机并拔除腔静脉插管后，经静脉缓慢滴注鱼精蛋白32mg，5分钟后突然血压由90/55mmHg骤降至30/20mmHg，心率由140次/分减慢至60次/分，心腔空虚，心跳微弱呈蠕动状，心肌颜色变为暗红色，气道压力升高，气道中可以吸出大量淡血性痰液。立即心脏按压，再次肝素化，快速重新插入腔静脉管后建立体外循环，再次转流，并行左心引流。同时应用甲强龙，静脉应用肾上腺素、多巴胺、硝酸甘油等。4分钟后心率、血压逐渐回升。心肌颜色较前鲜红。心肌收缩力改善。经过420分钟的再次转流，心肌颜色鲜红，心脏收缩良好，心脏无过度充盈，心率、血压平稳。先减停左心引流后逐渐缓慢停止体外循环。心率、血压稳定。未再次使用鱼精蛋白中和肝素。延迟关胸，返回监护病房。术后16小时给予关胸。术后第4天脱呼吸机，术后第8天转入普通病房。痊愈出院。随访3月恢复良好。
例2：男，1岁6个月，10kg。在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术、卵圆孔缝闭术，手术过程顺利，术后送ICU治疗。返回ICU15min后，突然出现心率减慢，血压下降，随之出现心室纤颤，立即给予胸外心脏按压，床旁开胸探查，见心脏充盈明显，心肌呈暗黑色，收缩无力，立即转入手术室迅速建立体外循环，再次转流，全流量辅助，并行左心减压。经过540分钟的辅助后，心脏收缩力有所改善，心肌颜色鲜红。缓慢停机后，延迟关胸，转入ICU治疗，经过积极的脏器功能维护、腹膜透析等治疗50小时后，顺利关胸。术后6天各脏器功能明显恢复，无明显神经系统并发症，转入普通病房。痊愈出院。随访6月恢复良好。
2讨论
鱼精蛋白是体外循环手术中和肝素的最常用药物，使用过程中毒性反应时有发生，严重的毒性反应死亡率高、预后差，已成为心脏直视手术中病人死亡的主要原因[2]。
2.1鱼精蛋白反应的临床分型1985年Horrow[3]将鱼精蛋白反应分为三型：I型：快速给药反应，动脉或静脉给药时所出现的短暂血压下降，对有低血容量和左心功能不全者更易发生。Ⅱ型：过敏样反应，可再分为A：过敏毒素反应，由抗原抗体反应所致；B：即刻过敏反应，由补体介导产生；C：迟发性过敏样反应，表现为非心源性肺水肿和全身广泛组织器官水肿，可在30s内发生，也可潜隐起病，死亡率亦很高，术前无法预测。Ⅲ型：灾难性肺血管痉挛反应，在少量鱼精蛋白注射后便可即刻发生，之前可无鱼精蛋白接触史，对有肺动脉高压和肺循环异常者尤易发生，推测此时病变的肺血管内皮合成前列腺素能力降低，不能抵抗血浆血栓素如的作用。此三型反应时常交叉存在无法截然分开。另外，国内学者方强等[2]将该毒性反应分为四种临床表现型：I型-低血压型；II型-过敏或类过敏型；III型-灾难性肺动脉高压型；IV型-延迟性非心源性肺水肿型。
2.2鱼精蛋白的注射途径和注射速度与过敏发生机会的关系有研究认为，注射时间在7min内对血压有明显影响[4]。故注射时间应>7min，如此既可减少不良反应发生率，又为避免不良反应的严重后果提供了可能。
2.3术前疾病的严重程度与毒性反应程度的相关性术前疾病的严重程度与鱼精蛋白毒性反应程度呈正相关。文献[5]报道，鱼精蛋白毒性反应最长为给药后45min，因此在疾病很严重的情况下，给药后30min不出现反应，不能视为不发生反应，应随时高度警惕。
2.4治疗我们认为：对疑似鱼精蛋白严重反应的患者，尽快地重新建立体外循环再次转流是抢救成功的关键。应同时进行左心引流。转流时间以5-6h为宜。转流后观察心肌颜色、收缩力改变。心率、血压平稳，气道压正常，心肌颜色鲜红，收缩力好，心脏无过度充盈是停止体外循环的主要指标。停止体外循环时应先停止左心引流观察，无明显改变后再逐渐减流量停机。为防止再次过敏，再次转流后不宜再次使用鱼精蛋白中和肝素。若引流液较多或/和心脏较大，心肌收缩较差，应延迟关胸。
早期心血管活性药物的应用也是抢救的重要措施。心脏按压的同时，静脉推注肾上腺素，同时给予多巴胺、甲泼尼龙、异丙嗪等强心、抗过敏药。麻醉机给予高PEEP，或直接改手控呼吸。由于肾上腺素和多巴胺使肺血管收缩，肺循环阻力增加，加重右心衰竭，如果情况好转，血压心率能维持，应当给予扩张肺血管的药物，例如硝酸甘油、前列腺素等[6]。
参考文献
[1]邱立成，朱金如，李树军，等.鱼精蛋白毒性反应的临床表现与机制[J].中华胸心血管外科杂志，2002，18（3）：144-146.
[2]方强，石应康，万亚红，等.心内直视术中鱼精蛋白毒性反应的临床研究[J].中华胸心血管外科杂志，2002，18（2）：93-95.
[3]Horrow JC，Protosnine：a review of its toxicity[J].Anesth Analg，1985，64（3）：348-361.
[4]崔怡.不同速度不同途径注射鱼精蛋白对血压的影响[J].浙江医科大学学报，1996，25（2）：882-891.
[5]宋兵，高百顺，姚忠喜，等.心内直视术中鱼精蛋白毒性反应2例[J].中华胸心血管外科杂志，1998，14（5）：303.
[6]OcalA，Kiris I，Erd in cM，et al.Efficien cy of prostacyclin in the treatm ent of p rotam in e-m ed iated righ t ventricu lar failure and acu te pulm on ary hypen tens io[J].Tohoku J Exp Med，2005，207（1）：51-58.