腕部掌侧切割伤早期显微外科的修复

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摘 要: 目的：探讨腕部掌侧切割伤早期显微外科修复方法。方法：对38例腕部掌侧切割伤中的屈肌腱214条、伸肌腱21条、动脉51条、神经56条，均早期采用显微外科技术进行修复。结果：本组有38例回访，手指屈曲功能优良率达86%，神经恢复正常，手指血运良好。结论：采用显微外科技术对腕掌侧损伤的所有组织进行早期修复，是手指功能顺利恢复的保证。

关键词: 显微外科 腕掌切割伤 早期修复

资料与方法

我院1988～2006年6月对38例腕部掌侧切割伤患者进行早期显微外科修复，男28例，女10例，年龄5～50岁。玻璃切割伤22例，刀切割伤16例，有9例合并腕骨骨折，伤口4~15cm。损伤肌腱5~17条。正中神经损伤16例，尺神经损伤11例，正中神经及尺神经损伤9例。桡动脉损伤14例，尺动脉损伤11例，尺桡动脉同时损伤6例。本组38例中有6例合并失血性休克。就诊时间分别在伤后1～10小时。

手术方法：对损伤的肌腱均采用6/0尼龙线Kessler氏法加周边连续缝合固定，保证断面的光滑，所有的损伤肌腱均修复；对损伤的神经均在无张力下用8/0尼龙线端端吻合；损伤的血管用8/0尼龙线予以修复。术后屈腕位石膏托固定四周，如同时有伸肌腱损伤可固定中立位石膏。取除外固定后功能活动，本组无感染病例，伤口均愈合良好。

结 果

本组38例随访，3个月~5年。按王澍寰［1］Eatan法（TAM）评定，本组214条屈肌腱中优140条（65.4%），良44条（20.6%），可30条（14%），优良率为86%。神经评定采用韦加宁［2］评定标准，正中神经及尺神经恢复良好，二点辨别试验在12 mm以内。血管修复以后均通畅，手指血运良好。

讨 论

腕掌部有12条肌腱、2条主要动脉及2条主要神经，常因切割伤而致损伤，如果早期及时正确治疗，对手功能恢复十分有利。

腕部掌侧有多种重要组织通过，在此区域的切割伤常累及多种组织，伤口较小也可能损伤较重。为了正确治疗，必须在术前详细检查肌腱、神经及血管损伤的情况，防止在术中遗漏。对于这类患者，被动牵拉手指便可了解肌腱损伤与否，因为牵拉时会主动屈指。

应详细检查各组织损伤的情况，防止遗漏。当小儿不配合检查时，可以被动牵拉患儿手指了解损伤与否。对于失血性休克病人应积极补液或输血，同时有效止血。术中彻底清创，冲洗伤口，把损伤的组织充分显露并找出。先修复损伤的肌腱，后是神经和血管。

肌腱修复：肌腱损伤后修复的方法很多，我们采用Kessler法加断面连续缝合1周［3］，随访效果十分满意。对这类损伤病人，在清创中我们十分注意保留腱周组织，注意无创操作，对靠近腕管的伤口先切断部分腕横韧带防止狭窄。我们从深至浅、由左到右依次修复指屈肌腱，每修复一层都将腱周组织缝合，这对防止术后粘连十分重要，对于掌长肌腱损伤也同时修复，以加强屈腕力量和备用。对于腕部开放伤，有的采用指浅屈肌腱近端与指深屈肌腱远端吻合，试图获得手的单指活动，但结果未能如愿［4］。我们采用指深屈肌腱与指深屈肌腱吻合，指浅屈肌腱与指浅屈肌腱吻合术后可以单指活动。其原理是恢复腕部组织的解剖连续性，以利于手的功能恢复。本组38例术后均用石膏外固定四周，去掉外固定开始功能活动，经练习均收到理想的效果。

神经修复：因正中神经及尺神经都是切割伤，创面较齐在清创术后均可一期修复，用7/0尼龙线在无张力下对端吻合。为防止神经在扭转下吻合，分别找到神经的供给血管。曾有1例外院术后就诊的患者，术中发现第1次手术误将正中神经近端与远端指浅屈肌腱对端吻合。因此，术中要正确辨别神经与肌腱，这一点很重要，神经外面为黄色，表面光滑而无光泽、质柔软，可见到营养血管，断面可见乳突状颗粒，并可分成束；而肌腱白又亮，有光泽、质韧，表面无血管，断面无乳突颗粒。

血管修复：腕部切割伤伴有主要动脉损伤，本组操作的桡尺动脉均用8/0尼龙线对端吻合，保证手的血供，本组还同时修复3条头静脉，对于切断前臂一条主要动脉，使手的供血明显减少，对手的功能是否有影响尚有争议，国外曾发生手急性缺血。斐福兴用光电血流体积描记法检测结扎尺动脉或桡动脉后指端微循环12例，其中有半数指端血容量明显减少［5］。说明前臂一条主要动脉损伤后不修复，手的血供有减少的可能，所以应修复损伤的动脉，对手的供血及功能恢复均有利。

腕部掌侧解剖及生理功能复杂，重要血管神经肌腱表浅，极易受伤。其运动和感觉功能不仅会因创伤或疾病而改变，而且还常受不适当治疗的影响。这类损伤的治疗，关键在于要一期修复损伤组织的解剖连续性。早期正确治疗将明显地减少严重的后遗症及二期治疗。手术要求精细，只有在清晰手术视野下操作才能达到肌腱、神经高质量吻合，因此手术时均应使用气囊止血带，以利辨别、修复神经和肌腱组织，避免发生错接。肌腱与神经应该从色泽、硬度、断端及表面情况等方面进行鉴别，周围神经是白中略带黄色，表面光滑无闪光，外膜有血管走行，质地柔软，断端样突出并被分割成大小不等的神经束；腕部肌腱表面白而光亮，无明显血管走行，质地硬而韧，其断端为均匀而不突出的肌腱纤维。

参考文献

1 王澍寰.肌腱损伤.中华手外科杂志,1987,1:8.

2 韦加宁.上肢神经损伤修复87例临床分析.中华外科杂志,1981,3:19.

3 宋基学.手部肌腱损伤早期显微外科修复临床体会.实用手外科杂志,1994,1:44.

4 姜长明,王立德.腕掌侧切割伤早期处理失误的探讨.第二届全国手外科学术讨论汇编,1986:43.

5 顾玉东.手外科近期国内外进展.手外科杂志,1987,1:48.