抗生素相关性腹泻与合理用药

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关键词 抗生素 菌群失调 合理用药

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.032

在临床用药中，抗生素的使用率居各药物之首。现根据2008～2009年住院患者的病例，对应用抗生素与菌群失调之间的关系进行了回顾性分析，旨在提醒临床医师注意抗生素相关性腹泻(AAD)的发生，对患者进行合理用药。在随机调查的患者中，多种抗生素的联合应用，尤其应用疗效高的抗生素，长期用药都会使菌群失调的发生率增加。临床医师应当合理使用抗生素，尽量避免抗生素相关性腹泻的发生。

资料与方法

2008～2009年住院患者，在抗生素使用前无消化系统症状，治疗过程中或治疗停止两周左右出现腹泻，便涂片显示菌群失调。

研究方法：通过回顾性调查分析方法选取病例并详细登记，菌群失调诊断根据化验单结果，参考以下诊断标准进行：依据《肠道菌群粪便涂片检查图谱》中粪便涂片诊断肠道菌群的理论和基础［1］。①Ⅰ度：粪便细菌总数和比例轻度改变，G+杆菌在正常低值，G-杆菌多有增加，G+球菌在正常高值或增加，酵母样菌、梭菌轻度增加。②Ⅱ度：粪便细菌总数和比例明显改变，G+杆菌明显减少，G-杆菌明显增加≥90%，G+球菌增多，杆菌和球菌比倒置(正常值约75/25)，酵母样菌、梭菌明显增加。③Ⅲ度：粪便细菌总数显著减少，粪便中原来的大部分菌群被抑制，只有一种细菌或真菌占绝对优势，原有某种少数菌成为绝对优势菌。

结 果

发生菌群失调与联合用药的关系：随机选取连续使用1种、2种、3种及3种以上抗生素的非肠道疾病患者各60例进行调查，结果发生菌群失调的患者41例，使用1种抗生素3例(7.3%)，联合用两种抗生素13例(31.7%)，联合用3种抗生素20例(48.8%)，联合用四种抗生素7例，其中5例发生了菌群失调。说明使用抗生素的种类越多，发生菌群失调的比例越大。

发生菌群失调与抗生素应用类别的关系：据院内感染统计资料显示，2008～2009年主要应用的抗生素有：β-内酰胺类(青霉素类，头孢菌素类，碳氢酶烯类及广谱青霉素)，大环内酯类，氨基糖甙类等。菌群失调的发生率和应用抗生素的种类有关系，抗生素的抗菌谱越宽，疗效越强，菌群失调的发生率越高。随机调查使用这些抗生素的患者，将其与菌群失调的关系，见表1。

发生菌群失调与抗生素使用时间的关系：随机选取应用抗生素不超过7天的患者70例；应用抗生素＞7天而＜14天的患者70例；≥14天的患者70例，3种情况210例不同疾病的患者中，使用抗生素都为常规剂量，与腹泻的发生及严重程度无关。将其与菌群失调的关系，见表2。

由此可见抗生素使用的时间越长，发生菌群失调的机率越大。56例继发菌群失调，住院时间9～36天，平均住院时间15天。出现继发性菌群失调的平均时间为在抗生素使用后的15.2天。

讨 论

抗生素相关性腹泻是指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻，即伴随着抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻［2］，抗生素引起腹泻的机制复杂且多样化，主要原因有［3］：①艰难梭状芽孢杆菌感染是AAD公认的主要机制，其他病原体有产气荚膜梭菌、金黄色葡萄球菌、产酸克雷伯菌、抗药沙门菌以及念珠菌等。②抗生素使肠道生理性细菌明显减少，使多糖发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留于肠道而引起渗透性腹泻。③抗生素的直接作用可引起肠黏膜损害、肠上皮纤毛萎缩及细胞内酶的活性降低，也可与肠道内胆汁结合使脂肪吸收减少，导致吸收障碍性腹泻。所以笔者建议，当患者接受抗生素的治疗后发生腹泻，便图片示菌群失调，应考虑AAD的可能。

引起腹泻的抗生素中，以β-内酰胺类、大环内酯类多见，氨基糖苷类抗生素较少见，抗结核药、抗真菌药及抗寄生虫药引起的腹泻尚未见报道。据文献报道［4，5］，广谱抗生素引起AAD的概率是窄谱抗生素的10～70倍。广谱青霉素及其酶抑制剂、复合制剂引起的AAD的发生率最高。青霉素类中以阿莫西林和阿莫西林/克拉维酸报道最多，头孢菌素类中以第二、第三代头孢菌素为主。曾被视为AAD低危因素的喹诺酮类抗生素近几年也见引起AAD的报道。吸收不完全或分泌进入胆汁导致肠内高浓度的抗生素易发生AAD。联合使用抗生素较单用抗生素易发生AAD。抗生素使用疗程越长，AAD发生率越高。

抗生素应用时间过长，联合用药品种多，易破坏体内肠道菌群的动态平衡，敏感菌受到抑制，耐药菌或真菌乘机过度增殖产生毒素引起肠道的炎症性病理变化而诱发AAD［6］，住院患者在开始抗菌治疗之前，应先留取相应标本，立即送细菌培养，当获知细菌培养及药敏结果过后，对患者制定用药方案。但本文病例资料表明，低的病原学送检率和检测结果的滞后性使得临床医师仅凭经验用药。另外，用抗生素后及时口服活菌制剂有一定的预防效果［7］。通过合理应用抗生素，减少药物的不良反应，延缓耐药性的产生，将是提高21世纪医疗服务质量的重大挑战。

参考文献

1 张秀荣,狳智民.肠道菌群粪便涂片检查图谱.北京:人民军医出版社,2000:1-23.

2 Bartlett JG.Clinical practice.Antibiotic-associated diarrhea.N Engl J Med,2002,346(5):334.

3 周雪艳.抗生素相关性腹泻的发病机制［J］.中国微生态学杂志,2004,16(6):376-377.

4 李岩.抗生素相关性腹泻.中国实用内科杂志,2007,27(13):1012.

5 陈其奎.消化疾病诊断学.北京:人民卫生出版社,2006:389.

6 方秋雁,陈仲华,赵承杰,等.呼吸内科住院患者抗生素相关性腹泻64例分析们.实用医学杂志,2009,25(12):2046.

7 周志平,聂为民,谢杨新,等.抗生素相关性腹泻.传染病信息,2009,22(3):188.