超声对胆囊管结石的诊断价值
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摘 要 对近10年来经手术病理证实的38例胆囊管结石的临床及超声结果作一回顾性分析，进一步分析探讨超声对本病的诊断价值。
资料与方法
本组病例均为女性，年龄25～68岁，均以腹痛来就诊，临床表现有阵发性上腹疼痛不适、放射痛、恶心呕吐、发热、少数伴有黄疸。
方法：使用ACUSON-128型彩色超声诊断仪，频率3.5MHz。扫查前绝大多数患者空腹8小时以上，于右季肋部对胆囊及相关部位作常规扫查。
结 果
超声与手术后发现结石大小、形态均呈小颗粒的多面体或球体，多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石，最长径0.2～0.5cm，胆囊体积脓者15例；合并胆总管结石者6例，胆囊管明显扩张者20例，两种或两种以上者16例。超声确诊或高度提示胆囊管结石者28例。
讨 论
胆囊管结石的超声提示胆囊颈部结石，胆囊有积脓液，肝总管无扩张，于胆囊管处发现强回声光团伴声影。本组中37例于术中发现胆囊管结石而取出，1例自行排出胆总管后经胆肠吻合口排出肠道（US复查明确）。
本组中发现确诊或高度提示胆囊管结石者28例，而有10例超声未能提示，除因胃肠道气体干扰外，其原因还有胆囊颈部结石与稠厚胆汁或脓汁掩盖，胆囊颈部结石的“自排”。胆管内合并有气泡时，结石的显示和识别较为困难，位于胆囊管近旁的强回声病变和结构形成管腔内伪像。少数肥胖患者因腹腔脂肪堆积，将胆囊推向肋缘内（右上方）或更高的位置，使探头在肋缘下探不清胆囊，若加之腹壁较厚较紧，也许是造成诊断阴性的原因所在。
胆囊管结石具有胆囊结石的全部症状，包括腹痛放射痛和右上腹压痛等，MURPHY征阳性，通常不出现黄疸等胆总管梗阻表现，故临床上常将本病列入胆囊结石范围。由于胆囊管受结石梗阻易致胆汁排空受阻，常有胆囊积脓、胀大、坏疽甚至穿孔，一旦合并感染，将表现出比胆囊结石更严重的后果。因此Ｂ超疑胆总管中段结石而肝总管不扩张患者，更需做其他相关检查。
“自排”现象通常在结石细小，胆囊管狭窄变异或胆囊管扭曲时发生。由于结石造成胆囊管梗阻，可发生：①胆囊壁的主要血管或其分支受结石机械压迫或胆囊动脉出现栓子，胆囊壁出现局灶性缺血坏死。②胆囊管出口受阻，胆囊内压力不断增高，胆囊高度膨大，加之胆汁酸高度浓缩，刺激胆囊黏膜，使胆囊黏膜层充血水肿，渗出增加，如炎症发展可波及胆囊壁全层，发生水肿增厚和血管扩张，纤维性和脓性渗出物，如压力继续升高，压迫胆囊壁血管引起组织坏疽，黏膜溃疡形成，最终发生穿孔。如胆囊壁穿孔，会导致胆汁性腹膜炎，少数可形成胆囊周围脓肿，个别甚至可穿透至周围附近脏器，如胃、十二指肠、空肠等形成内瘘，其死亡率很高，约20%左右，正确处理胆道疾病是预防穿孔的关键。有时较大结石进入胆囊管后可致胆囊管显著扩张反折，而致胆总管受压而发生黄疸。一些会发生胆道逆行感染，产生胆源性肝脓肿(体格检查时肝肿大，有压痛和叩击痛，许多病人右季肋部饱满并出现痛性肿块，局部皮肤呈可凹性水肿)。
近年来，胆石病发病率随年龄增长而上升，B超查自然人群发病率10%左右，女性比男性高出1倍多，国内尸检报告结石发病率7%左右，且有逐年增长的趋势，由此可见结石病的危害性。总之，Ｂ超对胆囊管结石的诊断可为临床早期手术提供依据，防止术后二次手术的出现（残余胆囊）。对临床上有典型的胆石症表现且腹部绞痛经抗炎治疗后难以缓解，胆囊颈部有结石，胆囊张力高的病人，应多次复查。对这类患者，我们检查时应更细致，不断总结经验，结合临床，减少漏诊误诊。