腹腔镜技术在子宫肌瘤手术中的应用

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【摘要】 目的 总结腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床效果及手术技巧。方法 回顾性分析腹腔镜下行子宫肌瘤剥除术176例患者的病历资料，对其适应症、手术技巧及临床效果加以分析总结。结果 手术成功173例（98.3%），中转开腹3例。平均手术时间（80±32）min，术中出血量80-120ml，术后排气时间16-28h，术后至出院天数4-6d。所有病例无大出血，无子宫穿孔、术后无感染及肌层无血肿形成等并发症。结论 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术既去除了病灶，又保留了子宫，并保持了盆腔解剖结构的完整性，具有创伤小、恢复快，并发症少等优点，严格掌握手术指征及术中操作技巧是手术成功的关键。

【关键词】 子宫肌瘤；腹腔镜；剔除术

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.660 文章编号：1004-7484（2013）-11-6671-01

子宫肌瘤是女性生殖器官常见的良性肿瘤，传统治疗方法为经腹子宫肌瘤剔除术或子宫切除术，目前腹腔镜下子宫肌瘤剔除术已成为医生和患者的首选。本文回顾2008年1月-2011年6月我院患者的病历资料，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 子宫肌瘤患者176例，年龄25-51（36.5±4.7）岁。未育8例，已育168例。有剖宫产史37例，合并附件囊肿8例。月经明显增多125例。均无心、肺、肝、肾等疾病。其中单发肌瘤157例，多发肌瘤19例，最多为3个肌瘤。浆膜下肌瘤123例，肌壁间肌瘤47例，阔韧带肌瘤4例，宫颈肌瘤2例。肌瘤直径3.0-10.0厘米。

1.2 术前检查 所有患者均行彩色超声及阴道探头检查，以了解肌瘤的大小、数目、位置、形状和活动度，并常规行宫颈细胞学检查排除宫颈癌。月经不正常者行宫腔镜检查或诊断性刮宫，排除子宫内膜恶变。

1.3 手术时机及 选在月经干净后卵泡期，此期盆腔充血少，瘤体质地较硬，以便减少术中出血。：取头低臀高仰卧位，需通输卵管者取膀胱截石位。

1.4 手术方法 腹部常规3点穿刺，腹腔镜下将垂体后叶素12U注入子宫切口部位或宫底肌层内，以便子宫收缩而变硬。切口根据肌瘤位置、形状、大小选择，在肌瘤最突出部位切开子宫肌层，切口长度略小于肌瘤的直径，如果肌瘤较大，则选择梭形切口，切去部分肌瘤包膜，用有齿抓钳钳夹固定瘤核，边旋转边向上提拉，完整剥除肌瘤，创面予电凝止血并缝合。大肌瘤使用电动肌瘤粉碎器将肌瘤逐块取出。然后冲洗腹腔，确定无出血后排除气体。

2 结 果

173例手术成功（98.3%），3例中转开腹。平均手术时间（80±32）min，术中出血量80-120ml，术后排气时间16-28h，术后体温最高38.2℃，3d内恢复正常，术后至出院天数4-6d。所有病例无大出血、子宫穿孔、术后感染及子宫肌层血肿等并发症。术后随访：所有病例月经均恢复正常，复查B超提示171例患者在3-6个月内子宫恢复正常，肌层无异常回声。另有2例术后6个月复查有复发子宫小肌瘤，大小在2厘米内，为术前有3个肌瘤的患者

3 讨 论

子宫肌瘤是来源于子宫肌层平滑肌细胞的良性实体肿瘤，多见于生育年龄妇女。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术不仅可以治愈由肌瘤所致的月经过多、盆腔痛等症状，而且可保留了子宫，并保持盆腔解剖结构的完整性，对下丘脑-垂体卵巢-子宫轴的影响小，有利于术后患者的身心健康，目前腹腔镜下子宫肌瘤剔除术已成为医生和病人的首选手术方式。

腹腔镜手术可避免腹内脏器直接暴露于空气中，镜下术野放大，能显示细小血管，术中的出血能清晰暴露便于止血。镜下可更好地探察盆腹腔，分离粘连。腹腔镜手术带来了优势，但若不能正确把握手术适应症反而会增加手术难度，甚至需中途改变术式，通过本组资料总结出以下适应症：①患者无心、肺、肝、肾等内科疾病，已经排除宫颈癌及子宫内膜癌。术前检查已了解肌瘤的数目、大小、位置及活动度。②浆膜下、肌壁间子宫肌瘤，直径

手术技巧：①宫体肌瘤切口多选择纵向切口，若大部分位于浆膜下可行梭形切口，保留部分以能缝合关闭瘤腔为标准。尽可能一次切到瘤核，找到肌瘤假包膜与肌层的间隙，此层易于分离，且组织血管少故出血少，过浅或过深都可能造成分离困难，引起出血。②阔韧带肌瘤，以打开阔韧带前叶为主，尽可能做到无血分离，在分离到达肌瘤与子宫相连处，可牵拉肌瘤以避开输尿管和子宫血管，电凝止血后再离断。③宫颈肌瘤应先将膀胱子宫反折腹膜打开并下推膀胱，然后分离出瘤体，基底电凝止血切除。④缩宫素应用：术中于瘤体与子宫肌层交界处注射缩宫素，促进子宫平滑肌收缩，可减少出血量，有报道[2]术中出血仍是子宫肌瘤剔除术中最主要的并发症。⑤单纯连续缝合可减少打结时间，但应注意防缝线松动致创面渗血。单纯间断缝合虽牢靠，但打结次数增多，手术时间延长。不同的缝合方式各有优缺点，应根据术者的习惯及熟练程度作相应选择。

术中注意：①尽可能少使用电凝，过度电凝可使子宫肌层局灶坏死，甚至可能形成瘘。②缝合打结是基本功，止血最可靠的方法是缝扎，若打结技术不熟练，缝合过于松弛，则可能遗留死腔导致出血和感染。缝合时如瘤腔较深则可分两层甚至三层缝合[3]。③肌瘤取出：直径4cm以下肌瘤可先将瘤体电切成小块后用大抓钳取出，可避免扩大切口，大于4cm者用子宫旋切器旋出。④腹腔镜手术缺少触觉反馈，钳夹组织容易造成抓取力量过大，导致组织表面损伤[4]。⑤阔韧带肌瘤应注意不要损伤输尿管，前壁宫颈肌瘤注意保护膀胱。有报道腹腔镜下子宫切除术的输尿管损伤比经腹子宫全切术高35倍[5]，是因为电凝子宫血管或宫旁组织时与输尿管间的距离太近电热传导的结果，这种损伤可不被当时发现[6]，故应注意勿过度电凝以防热损伤。

综上所述，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术既保留了子宫，又去除了病灶，具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等优点，严格掌握手术适应症，认真止血和熟练的镜下缝合技术是关键。

参考文献

[1] 崔恒.妇科腹腔镜手术的若干误区及对策[J].中华妇产科杂志，2010，45（2）：81-83.

[2] 冯风芝，冷金花，郎景和.腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床进展[J].中华妇产科杂志，2004，39（1）：65-67.

[3] 黎德群，马刚.腹腔镜治疗子宫肌瘤46例的疗效分析[J].广西医学，2009，31（3）：368-369.

[4] 朱兰，俞梅.妇产科手术后组织粘连的形成与防治[J].中华妇产科杂志，2010，45（7）：550-552.

[5] 刘新民，主编.妇产科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2007：731-733.

[6] 董燕.妇科手术并发泌尿系统损伤16例临床分析[J].实用妇产科杂志，2010，26（10）：794-795.